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病例资料
患者女性，25岁。主要表现为黄疸逐渐加深和食欲不振，但无陶土色便，以及除轻微皮肤瘙痒外也无皮疹、瘀点或瘀斑等任何皮肤表现。患者未出现腹胀、足部水肿或其他肝脏失代偿的症状。上述表现最初发生在6周前，患者诊断为急性甲型肝炎入院。其他病毒性肝炎合并感染检测为阴性。
急性甲型肝炎的诊断由病毒前驱体病史证实，包括发热、呕吐和腹痛。患者前驱症状已消退，无需强化干预。通过肝功能检查（LFT）、影像学检查和病毒血清学进一步证实诊断。在患者最初住院期间，病情出现明显改善，肝功能异常指标恢复。
患者出院时接受适当的药物治疗，旨在减轻症状并促进康复。在出院后6周的随访中，临床病程发生意外转变。患者出现黄疸加重，无腹水、皮肤瘙痒和出血表现。肝功能检查明显恶化，提出存在亚急性肝衰竭迹象。虽没有腹水或出血的相关迹象，但患者开始出现凝血功能障碍。
患者既往体健，没有物质成瘾史，也无致病家族史。临床检查显示深度黄疸，与黄疸的进展一致。腹部检查显示轻度肝肿大，但没有明显的慢性肝病症状，也没有任何肝脏失代偿迹象。其他身体系统的全面评估结果在正常范围内，没有任何异常发现。腹部检查显示轻度肝肿大，但没有明显的慢性肝病症状，也没有任何肝脏失代偿的迹象。其他身体系统的全面评估结果在正常范围内，无任何异常的发现。
其他检查评估包括：(1)自身抗体[抗核抗体(ANA)]阳性，滴度为1:100。抗核抗体阳性可与自身免疫性疾病相关。(2)血液IgG水平升高。IgG升高也见于自身免疫性疾病。(3)巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒（HSV）、EB病毒（EBV）、水痘带状疱疹病毒（VZV）检测均为阴性。（4）Wilson‘s病检查呈阴性。(5)全腹部超声心动图正常。(6)肝-脾-门脉超声多普勒检查正常。(7)上消化道内镜检查显示正常。
肝活检标本切片镜检显示轻度组织学改变，脂肪变性，局灶性小叶炎症，门静脉及门静脉周围炎症，中心静脉扩张。炎症细胞由淋巴浆细胞、中性粒细胞和少量嗜酸性粒细胞组成。可见轻度局灶性纤维化，无肉芽肿或恶性肿瘤的证据，提示为脂肪性肝炎。
患者开始使用类固醇治疗，随后逐渐减少剂量。在经硫嘌呤甲基转移（ TPMT）酶检测确定合适的剂量后引入硫唑嘌呤。治疗后患者症状消失，肝功能检查稳定，提示对治疗方案有积极反应。
分析讨论
甲型肝炎感染的临床症状可从无症状到急性肝衰竭（ALF），除了肝外表现外，一些患者还表现出不寻常的特征，如复发性肝炎或持续性胆汁淤积性肝炎。甲型肝炎病毒感染存在一个自限性过程。自身免疫性肝炎（AIH）是一种慢性肝脏疾病，其中免疫系统以健康的肝细胞为目标进行破坏。随着时间的推移，这种持续的免疫反应可能导致肝损伤和炎症。
AIH有时在急性甲肝感染康复后出现，这意味着在易感人群中，最初的病毒感染可能有助于自身免疫性肝炎的发展。急性甲肝感染后发生AIH临床罕见，其病理生理机制与免疫系统对病毒的反应有关。甲型肝炎病毒感染可能潜在地破坏免疫系统的平衡，特别是影响抑制诱导的T细胞。这些细胞在调节免疫反应和预防自身免疫反应中起着至关重要的作用。其功能的破坏可能导致以产生自身抗体为特征的自身免疫反应。
AIH 的特点是免疫系统对肝脏的攻击，通常由自身抗体介导。急性甲肝感染后发生 AIH 的确切机制尚不完全清楚。在甲型肝炎感染的背景下诊 断AIH仍存在诸多障碍，甲型肝炎感染和AIH发病之间出现延迟，使得疾病识别更加困难，因为患者出现AIH表现之前首先表现出急性甲型肝炎感染的体征和症状。
AIH患者如不进行临床干预，可迅速进展为肝硬化或终末期肝病。目前主要采用非特异性免疫抑制：泼尼松（龙）联合硫唑嘌呤（AZA）治疗或者泼尼松（龙）单药治疗作为AIH的标准治疗方案。在甲型肝炎感染的情况下开始免疫抑制药物治疗时，会出现治疗难题。免疫抑制疗法存在使病毒感染升级或使其更加难治的危险。因此，临床如果怀疑甲型肝炎感染后出现AIH，需要进行彻底的评估，包括血清学检查、肝活检和其他诊断检查，以确认诊断并选择最佳治疗方案。
参考资料：
1.Ranjan A, Kumar M, Sunder A, et al. (November 30, 2023) Unusual Causes of Jaundice: A Diagnostic Challenge. Cureus 15(11): e49760.
2.中华医学会肝病学分会. 自身免疫性肝炎诊断和治疗指南（2021）[J]. 中华肝脏病杂志,2022,30(5):482-492.
