原创： 中大肺癌研究所 中山大学肺癌研究所 4月5日
近年来，随着国民健康意识的不断提高，人们越来越关注和重视自身的健康安全，体检成为了必不可少的身体“年终检修”手段。然而，有人形容体检是“不查不放心，查了更担心”。近些年，随着胸部CT检查，尤其是低剂量薄层CT筛查项目在中国的广泛开展，越来越多的无症状肺小结节在体检中被发现。对于大多数人而言，发现结节很纠结；当看到体检报告上写着的“发现肺部小结节，肿瘤不能除外，建议随访”等结果时，估计没有谁能不为之恐惧，焦虑和不安顿时涌上心头。于是乎，开始了漫漫求医路。
其实，体检发现“肺小结节”，勿惊慌，因为这并不等于肺癌，真的不必自己吓自己；但也不要讳疾忌医或置之不理。肺小结节“有好也有坏”，看准“颜值”是关键，是“好”你别慌，是“坏”别让逃。作为一名颜值控，让我们从“长相”一探究竟，一睹肺小结节庐山真面目。
什么是肺（部）小结节？
肺本身是一个含气的器官，肺结节是肺内发生的圆形或类圆形的异常病变组织，可能是炎症、疤痕、良性或恶性肿瘤。影像学上，这些结节可能呈现出不同的特点。一般情况下，当肺内病灶直径小于3cm时称为结节，病灶直径小于1cm的称为肺内小结节。根据肺内小结节的影像学密度不同，可将其分为实性结节和亚实性结节两大类，后者包括了磨玻璃病变和部分实性结节。其中，磨玻璃结节（GGO）是一种特殊类型的肺部（小）结节，主要表现为影像学上密度轻度增高的云雾状磨玻璃样淡薄影或圆形结节，密度稍低于肺内实性结节，在人群体检中极其常见。然而，肺内（小）结节性质有好有坏，有良性也有恶性，且以良性占据绝大多数比例。临床上，常见的肺内（小）结节包括了肺部炎症、纤维增殖灶、结核球、错构瘤等，少数为肺泡上皮不典型腺瘤样增生等癌前病变，亦有部分为恶性病变，如原发性肺癌或肺内转移癌。研究表明，肺小结节的大小、密度（即实性成分）、倍增时间以及影像学特异征象（如毛刺征、空泡征、胸膜凹陷等）等与其性质和预后高度相关。通俗地讲，“长相决定好坏、颜值决定未来”。
肺小结节的良、恶性鉴别
每当看到体检报告上的“肺内结节”或“磨玻璃影”等字样时，很多人变得疑惑不已，不知该如何是好，脑海中瞬间充满了各种疑问，如“肺内结节是良性还是恶性？”、“肺小结节需要处理吗？该如何处理？”、“肺结节会不会恶化？”、“定期观察，该什么时候复查最好呢？”……
一般来说，肺内结节是好是坏，可以看“颜值”。对于那些表面比较光滑、平整、边界清晰，即颜值比较高的结节，良性居多；而对于那些长得形态不规则、边缘不光整的比较“丑”的结节，往往是恶性居多。通常，肺内恶性病变因其增长迅速、侵袭性强，病灶实性成分往往较多，且常常合并有分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征等影像学改变。
专业角度而言，可以通过病灶的影像学特点来鉴别肺内小结节的良、恶性。研究表明，（1）对于纯磨玻璃结节（pGGN）:直径小于5mm时通常为不典型腺瘤样增生（AAH）；直径介于5mm至30mm，或者pGGN直径大于6.5mm、边界完整或CT上出现血管形态改变时为原位腺癌（AIS）的可能性较大；若GGN出现分叶征、胸膜牵拉征或支气管充气征时，通常提示病变为微浸润癌（MIA）的可能性大。（2）对于部分实性结节，可以根据其内实性成分的比例来区分浸润前病变（AIS/MIA）和浸润性癌，若实性部分直径大于5mm，或实性面积占比大于25%或肿瘤于纵隔窗消失比率小于50%时，往往提示肺内结节已是浸润性癌的可能性较大。（3）对于直径大于8mm，边界存在毛刺征的实性结节则应高度排除恶性病变可能。
简单来讲，根据2017年Fleiscuner协会肺小结节最新指南推荐，直径不足6mm的肺小结节，良性病变可能性极大，无需过分紧张；结节直径大于8mm的，需高度警惕，依结节“长相”排除恶性可能；大小介于6-8mm者建议定期观察随访。如果观察期间发现结节大小有变化，比如有增大倾向，或者形态发生了某些变化，那么需要引起注意。还有，对于中老年人（55-74岁）、合并长期吸烟史（>30年，或戒烟年限<15年）、既往恶性肿瘤病史及家族史、或特殊职业接触史（石棉）等情况，患癌的几率更高些，更应该予以足够重视。
肺小结节的处理与观察随访
体检发现肺小结节，首先不要惊慌，认清“颜值”是关键。肺小结节性质的好坏，决定了临床的处理原则。目前，国际NCCN指南和中国版的肺癌指南推荐，对于首次发现的疑似肺内癌前病变或原位癌（AAH/AIS）的磨玻璃结节，可进行定期随访，且根据随访过程中肺内结节的变化情况（主要依据体积、实性成分的改变）再行决定是否需要手术切除；而对于影像学上高度怀疑MIA或浸润性肺癌的情况，建议手术切除。换句话说，即使体检CT发现患有肺小结节，且在后期的随访和检查中不幸确诊为早期肺癌，也不必过于慌张。据现有数据统计，早期肺癌经手术为主的综合治疗后的10年生存率可达92%，绝大部分患者仍有临床治愈的可能。因此，对于肺小结节，密切观察很重要，盯紧“敌人”，认准“长相”，警惕“兴兵造反”，及时给予“反击”，如能做好，又有何惧。
目前，肺小结节的观察随访主要采用低剂量薄层CT，因结节类型和大小不同，随访的期限也略有差异（详见表1和表2）。简单概括：（1）对于没有吸烟史、一级亲属患癌史及石棉暴露等低危患者：结节<6mm时，可不必常规随访；结节在6-8mm之间时，建议每6-12个月定期随访，病情稳定后延长至18-24个月一次；结节>8mm时，每3个月随访一次，必要时可考虑PET/CT或活检。（2）对于具有高危因素的患者：结节<6mm时，即需要每12个月定期随访直至病情稳定；结节>6mm时，随访频率与低危患者一致。
结语：有的人得知肺部长了小结节，于是心灰意冷，万分焦虑，笔者认为，其实这样没必要；有的人发现患有肺部小结节，于是遮掩双眼，不予重视，听之任之，这样消极的对待也是很不可取。肺小结节有好有坏，可能是良性的，也可能是恶性的，这时专家的专业判断很重要。坦然面对，科学认识，规范处理，才是明智之举。最后，还是呼吁大家，增强体检意识，有益无害。退一万步讲，万一检出早期病变，还能早诊早治，以绝后患。
