低级别非浸润性膀胱癌例子,低级别非浸润性膀胱癌能治好吗

编者按

由长春中医药大学附属医院孙东翀老师编译的EAU2020版非肌层浸润性膀胱癌指南已分节发布完毕，为便于各位同道交流学习，特将全文汇总发布，并提供英文全文PDF下载，供大家对照学习。

1. 引言

1.4版本历史与变化概览

1.4.1 版本历史

第一版关于膀胱肿瘤的EAU指南发表于2000年。2019版非肌层浸润性膀胱癌指南是对2018版的有限更新，本篇已结合2020年更新内容做了修改。

1.4.2变化概览

更新内容涉及本版全文，其中主要更新点有：

• 5.4.3 多参数磁共振成像 (mpMRI);

• 5.10.2 肿瘤切除相关外科原则与技术操作：新增一段关于TUR最佳实践内容；

增加了新的推荐内容:

• 5.14 关于经尿道膀胱切除、活检及病理报告的证据与指南总结

• 7.3.2 复发或BCG免疫治疗失败：该部分包括表7.2（BCG膀胱灌注治疗失败分类）的内容有所扩展。

2. 方法

2.1 资料来源

指南所依据资料来源于对2017年5月24日至2018年6月8日期间所发表文献的检索。经过删除重复数据，共鉴定和筛选出456篇有用文献。其中，31篇新的文献被纳入2019版有关非肌层浸润性膀胱癌指南的参考文献中。详细检索策略可参见: https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladdercancer/?type=appendices-publications.

3. 流行病学、病因与病理学

3.1 流行病学

世界范围内，膀胱癌居男性恶性肿瘤第7位，但当涉及到男女两性差异时则排序下降至第11位。全球的年龄标准化发病率，男、女性分别为9.0/10万人、2.2/10万人，在欧盟则分别为19.1/10万人、4.0/10万人，其中，最高者为比利时，男女分别为31/10万人、6.2/10万人，而在最低的芬兰则男女分别18.1/10万人、4.3/10万人。

世界范围内，2012年的男、女性膀胱癌年龄标准化死亡率在分别为3.2/10万人、0.9/10万人。由于在发病危险因素、检查、诊断及治疗等多方面的不同，各个国家的膀胱癌发病率和死亡率也有所不同，其中，资料的统计、分析方法间的不同，也是导致上述差异的重要原因之一。某些地区，膀胱癌的登记率出现下降，可能是致病因素逐渐改善所带来的结果。

近75%的膀胱癌病例，病变局限于粘膜层(Ta, CIS)或粘膜下层(T1)，在年轻患者(< 40岁)中，这一比例甚至更高。与T2-T4期膀胱癌患者相比较，由于较长的生存时间和相对较低肿瘤特异性死亡风险，Ta、T1 及CIS（膀胱原位癌）患者更常见。

3.3 病理学

除特殊说明外，本指南中该部分所涉及内容仅限于尿路上皮性肿瘤。

3.4 流行病学、病因与病理学的证据总结

4. 分期与分类系统

4.1 非肌层浸润性膀胱癌的定义

根据TNM分类系统，限于粘膜层和侵及固有层的乳头状肿瘤分别归类为Ta和T1，局限于粘膜层的高级别、扁平状肿瘤归类为原位癌（Tis）。该类肿瘤可以采用经尿道切除（TURB）的方式治疗，并后续膀胱腔内灌注治疗，被归入非肌层浸润性膀胱癌范畴。所谓“非肌层浸润性膀胱癌”，代表了根据肿瘤分期（T）及其组织学分级标准所划分出的一类肿瘤，而“浅表性膀胱癌”一词则不应再继续使用。

4.2 TNM分类

国际抗癌联盟（UICC）曾在2017年对2009版TNM分类进行了更新（第8版），但未涉及有关膀胱癌的内容 (表 4.1) 。

表 4.12017版膀胱癌TNM 分类

T-原发肿瘤

Tx 原发肿瘤无法评估

T0无原发肿瘤证据

Ta 非浸润性乳头状癌

Tis 原位癌（扁平肿瘤）

T1肿瘤侵及上皮下结缔组织

T2肿瘤侵及肌层

T2a 肿瘤侵及浅肌层（内侧1/2）

T2b 肿瘤侵及深肌层（外侧1/2）

T3肿瘤侵及膀胱周围组织

T3a 显微镜可见

T3b 肉眼可见（膀胱外肿块）

T4肿瘤侵及一下任何组织：前列腺基质、精囊、子宫、阴道、盆壁、腹壁

T4a 肿瘤侵及前列腺基质、精囊、子宫或阴道

T4b 肿瘤侵及盆壁或腹壁

N-区域淋巴结

Nx区域淋巴结无法评估

N0无区域淋巴结转移

N1真骨盆单个区域淋巴结转移（腹下、闭孔、髂外或骶前）

N2真骨盆多个区域淋巴结转移（腹下、闭孔、髂外或骶前）

N3髂总淋巴结转移

M-远处转移

M0无远处转移

M1有远处转移

M1a 非区域淋巴结转移（Non-regional lymph nodes）

M1b 其它远处转移（Other distant metastasis）

4.3 T1 亚分类

回顾性队列研究显示，膀胱癌对固有层侵犯的深度和范围(T1 亚分期)具有诊断价值，并被2016WHO分类推荐，但理想的T1亚分期系统仍有待进一步完善。

4.4 非肌层浸润性膀胱癌的组织学分级

2004年，WHO和国际泌尿病理学会发布了新的尿路上皮肿瘤组织学分类方法，与1973版WHO分类相比较，该方法提供了基于个体层面的不同患者分层（表4.2，表4.3）。近期，2004版WHO分级系统进行了更新，但由于现有多数文献仍参考的是旧有的版本，故本指南仍以1973和2004版的WHO分级系统为准。

表 4.2 1973及2004版WHO分级

1973 WHO分级

1级 分化良好

2级 中等分化

3级 分化不良

2004 WHO分级系统（乳头状病变）

低度恶性潜能尿路上皮肿瘤（PUNLMP）

低级别（LG）乳头状尿路上皮肿瘤

高级别（HG）乳头状尿路上皮肿瘤

表 4.3WHO 2004 关于扁平型病变的组织学分类

● 不确定恶性潜能的尿路上皮增生（无异型性或乳头状形态的扁平病变）

● 反应性非典型增生（具有异型性的扁平病变）

● 无意义的非典型增生

● 尿路上皮发育异常

● 尿路上皮原位癌永远属于高级别病变

近期的系统性综述与Meta分析结果显示，在对肿瘤复发和进展的预测方面，2004/2016版分级系统并未显示出较1973版的优势(LE: 2a)。比较两套分级系统，在诊断分层上出现了显著的患者迁移现象，如WHO 2004/2016中的一些高级别（HG）病例中就包含了WHO 1973分类中的G2病例，而这些病例的预后是好于G3的。由于WHO 2004分级系统未能充分并入预后模型，因而尚需有对个案病例的长期观察资料的支持。

图 4.1 WHO 1973与2004 分级系统对比

4.5 膀胱原位癌及其分类

膀胱原位癌是一种扁平、高级别的非浸润性尿路上皮肿瘤。除非通过活检，原位癌很容易在膀胱镜检查时被漏诊或误诊为炎性病变。原位癌常为多发病灶， 除膀胱外，也可见于上尿路、前列腺腺管及前列腺部尿道。

膀胱原位癌的临床分类：

•原发性: 孤立的原位癌，无伴发或既往的乳头状瘤病史，亦无原位癌病史。

•继发性: 膀胱肿瘤而非原位癌的患者在随访中发现的原位癌。

•伴发性: 伴发于任何类型膀胱肿瘤的原位癌。

4.6 观察者自身或观察者间有关肿瘤分期、分级的差异

有关原位癌的诊断，病理学家间仅能就70-78%的病例能够达成到一致(LE: 2a)；对于T1与Ta肿瘤的诊断，无论是应用1973还是2004分类系统，不同观察者所得出的结论间也存在者差异。总体上，诊断的一致性在50%-60%间(LE: 2a)。根据已经发表对照研究结果，WHO 2004分类系统并未显示出较1973分类系统能够有更好的可重复性。

4.7 其它病理学指标

TURB标本中淋巴血管侵犯的征象与病理分期的升高和不良预后有关(LE: 3)。

某些尿路上皮肿瘤组织学变异（微乳头样、浆细胞样、肉瘤样）常提示预后不良(LE: 3)。

某些分子标志物的出现与肿瘤预后有一定的关系，如以分子改变为基础的患者预后分层等显示出一定的前景，但方法比较复杂，目前还不适于常规开展。

4.8 膀胱癌分类证据与指南汇总

5. 诊断

5.1 病史

需要对患者的病史有深入的了解。

5.2 症状和体征

血尿是非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的最常见症状，而首次就诊即有的肉眼血尿常提示较肿瘤侵犯深度更浅的非肉眼血尿者有更高的肿瘤病理分期。膀胱原位癌患者常伴有下尿路症状，尤其是排尿刺激症状等。

5.3 体格检查

尽管并不是发现非肌层浸润性膀胱癌的直接方法，但以泌尿系为重点的体格检查是必要的。

5.4 影像学检查

5.4.1 CT尿路成像（CTU）与静脉肾盂造影（IVU）

CT尿路成像能够显示尿路充盈缺损和/或尿路积水等征象，可用于乳头状瘤的诊断。

无CT检查手段时，静脉肾盂造影可作为一种替代检查手段(LE: 2b)，但更适于肌层浸润性膀胱癌和上尿路的尿路上皮癌。较IVU，CTU能够提供更多的诊断信息（包括淋巴结及周围器官状况）。

由于发现有意义病变的几率不高，明确膀胱肿瘤的诊断后，继续行标准的CTU或IVU检查的意义尚值得商榷(LE: 2b)。CTU或IVU检查发现上尿路尿路上皮癌的阳性率较低(1.8%)，但发现膀胱三角区肿瘤的阳性率可提高至7.5% (LE: 2b)。对于多发和高风险的膀胱肿瘤患者，其随访期间发生上尿路尿路上皮癌的风险较高(LE: 2b)。

5.4.2 超声检查

对于上、下尿路病变，超声检查具有一定的敏感性，可以作为体格检查外的辅助检查手段 (LE: 3)，但不能可靠地排除上尿路尿路上皮癌，更不能替代CT检查。

5.4.3多参数磁共振成像

对于膀胱癌的诊断和分期，多参数磁共振成像的作用尚未明确。最近，有关MRI诊断膀胱癌的标准化方法已经见诸报道，但仍需进一步验证。

单独依靠影像学(CTU、IVU、US或 MRI)检查，不能对膀胱原位癌做出诊断(LE: 4)。

5.5 尿液细胞学检查

尿液或膀胱灌洗液中脱落肿瘤细胞的检测对诊断G3或其它高级别膀胱肿瘤具有较高的敏感性(84%)，但对G1/LG 肿瘤的敏感性较低 (16%，对膀胱原位癌的敏感性为28%-100% (LE: 1b)。对于HG/G3肿瘤，细胞学检查较为实用，特别是可以作为膀胱镜检查的辅助手段。脱落细胞学检查的阳性结果可提示整个尿路中任何部位的尿路上皮性肿瘤，但阴性结果并不能除外肿瘤的存在。

不同的检查者，可能对尿液脱落细胞学检查的结果给出不同的解释(LE: 2b)，而细胞数量过少，合并尿路感染、结石或膀胱灌注治疗等，都可能对检查结果的判读产生影响，但对于有经验的检查者，其特异性可超过90%。

2016年，巴黎工作组发表了有关尿脱落细胞学诊断分类的标准报告系统：

•足够且适量的尿液标本(Adequacy，足够、恰当)；

•高级别尿路上皮肿瘤阴性(Negative)；

•非典型尿路上皮细胞 (AUC)；

•可疑高级别尿路上皮恶性肿瘤(Suspicious)；

•高级别尿路上皮恶性肿瘤(HGUC)；

•低级别尿路上皮肿瘤low-grade urothelial neoplasia (LGUN).

有关尿脱落细胞学诊断分类的巴黎系统，已经在几项回顾性分析中得到验证。

有关尿液搜集的方法，可参见本指南的5.9节。

平板离心机甩片制备染色标本可满足尿液脱落细胞学检查需要。对于存疑病例，重复检查是必要的(LE: 2b)。

5.6 尿液分子标志物检测

由于尿液脱落细胞学检查的低敏感度和低阴性预测价值，目前已有多种尿液分子标志物正处于研究中，但尚未被正式应用于诊断或随访观察中，亦未被列入临床指南。

根据现有的研究结果，可以得出以下结论：

与尿液脱落细胞学检查相比较，敏感性提高，但特异性较低(LE: 3)。

良性病变或既往BCG灌注治疗史可能对尿液分子标志物的检测结果产生影响(LE: 1b)。

对尿液分子标志物敏感性和特异性的需要主要来自于临床（筛查、初诊、随访[高、低/中风险]） (LE: 3)。

尿液分子标志物检测结果间的较大差异及其较差的可重复性与患者选择及所需复杂实验室检测条件有关。

•对于膀胱或上尿路内镜检查阴性患者，阳性的尿液脱落细胞学、UroVysion (FISH)、NMP-22或FGFR3/TERT等分子标志物，或肿瘤微卫星灶分析等结果，可能预示肿瘤的复发或进展(LE: 2b)。

日益增多的有关基于不同分子通路的复合分子标志物的研究结果，已经见诸报道。

5.7 尿液脱落细胞与分子标志物的潜在应用方向

5.7.1 膀胱高危人群筛选

已经有关于使用血尿试纸条、FGFR3、NMP22或UroVysion（FISH）筛查高危膀胱癌患者的报道，但由于普通人群中膀胱癌的发病率较低，加之试剂开发周期较短，一定程度上抵消了应用的可行性和经济性。

5.7.2 血尿或其它膀胱癌相关症状患者的发现（基本检测）

对于膀胱癌的诊断，比较一致的观点是，目前尚未有任何试剂检测方法可以替代膀胱镜检查。但是，尿液脱落细胞学检查或分子标志物检测可以作为膀胱镜检查的辅助手段以发现遗漏的肿瘤，尤其是膀胱原位癌。因此，对高级别膀胱肿瘤的敏感性和特异性就显得十分重要。

5.7.3 非肌层浸润性膀胱癌患者生存率

对于尿液脱落细胞与分子标志物检查在NMIBC随访中的作用，已经进行了相关研究。

5.7.3.1 高危非肌层浸润性膀胱癌

随访中，对高危病例应尽早发现，遗漏的肿瘤应当尽量减少。因此，对于此类患者的最好随访策略应当包括经常性的膀胱镜检查和尿液脱落细胞学检查。

5.7.3.2 低/中危风险非肌层浸润性膀胱癌随访

为减少随访中的膀胱镜检查次数，在肿瘤发展至体积增大和数量增多前，可将尿液肿瘤标志物检测可作为监测复发的方法（LE: 1b）。

根据现有资料，在一般情况下，尚无尿液标志物能够替代或减少随访中的膀胱镜检查。一项前瞻性随机研究发现，阳性的尿液标志物（微卫星分析）检测结果，有助于提高随访中膀胱镜检查的准确性(LE: 1b)，因而支持随访过程中在膀胱镜检查前进行辅助性尿液标志物检测的做法（见 8.1节）。

5.8 膀胱镜检查

乳头状膀胱癌的诊断有赖于膀胱镜观察，以及钳取或切除的膀胱活组织病理学检查。膀胱原位癌的诊断，则需要膀胱镜、尿液脱落细胞，以及膀胱多点活组织病理学检查。

初次膀胱镜检查可以在门诊进行。配合使用尿道内麻醉润滑剂时，患者对软性膀胱镜检查的耐受性较硬性膀胱镜更好，尤其更适于男性患者 (LE: 1b)。

图 5.1: 膀胱示意图

5.9 非肌层浸润性膀胱癌初诊证据与指南总结

5.10 TaT1 期膀胱肿瘤的经尿道切除

5.10.1 切除程序规划

TURB的目的是正确诊断并切除全部可见的病灶，是诊断和治疗膀胱癌的关键步骤。TURB应当系统性、按步骤进行(见 5.14节)。

TURB关键步骤包括，鉴别出肿瘤风险因素（肿瘤数量、大小、多灶性、形态特点，原位癌是否存在，复发或是初发肿瘤），确定临床肿瘤分期（麻醉下的双合诊，确定临床肿瘤分期），恰当的切除（直视下完全切除，肿瘤基底部膀胱肌层的可见性），以及对手术并发症（膀胱穿孔）的及时发现等。为确定体积较大肿瘤的大小，可以将电切环作为参考，其末端宽度一般约1.0cm。对于膀胱肿瘤的形态特点，可以描述为“广基”、“结节”、“乳头状”或“扁平”等。

5.10.2 肿瘤切除技术

5.10.2.1 外科切除策略(分片状/碎块状，整块切除)

完整切除肿瘤是获得准确诊断的必要条件，而碎块化或整块化都可以彻底切除肿瘤。

•逐步分块切除（即分别切除肿瘤的外生部分、其下膀胱壁，以及肿瘤切除范围以外的边缘部分）的方式，能够更好地明确在水平和垂直方向上的肿瘤侵及范围 (LE: 2b).

•整块切除（en bloc），可以应用单极或双极电切、铥激光、钬激光，以切除外生性（朝向腔内）肿瘤。在96%-100%的病例，所获整块肿瘤标本都带有膀胱逼尿肌组织，因而病理标本质量很高（LE: 1b）。是否选择整块切除的方式，需要根据肿瘤的大小、部位和手术者的经验而定。

5.10.2.2 切除质量评价

研究证实，切除的膀胱肿瘤标本中，逼尿肌组织的缺乏与肿瘤残留、早期复发及肿瘤分期被低估的风险显著相关（LE: 1b）。切除的膀胱肿瘤标本中，逼尿肌组织的存在是一项规定性的质量标准（TaG1/LG 肿瘤除外）。

丰富的手术经验有助于提高TURB的手术效果，这一点也恰好支持制订技术训练规划的重要性。在模拟器中进行虚拟手术训练是一项新生事物，其在教学过程的作用仍有待于进一步确立。

5.10.2.3 单极与双极电切

较之于单极电切，使用双极电切的目的在于降低手术并发症（如，由于闭孔神经刺激导致的膀胱穿孔等）的发生率，并且使所获切除病理标本的质量更好。当前，对于效果仍存有争议。

5.10.2.4 门诊电凝与激光汽化

对于有体积较小、TaLG/G1的膀胱肿瘤病史患者，可以在门诊以电凝或激光汽化的方式处理小体积的复发性乳头状膀胱肿瘤 (LE: 3)。目前，尚无以评估其肿瘤学预后为目的的前瞻性对照研究结果。

5.10.2.5 经尿道前列腺切除手术同期进行小体积乳头状膀胱肿瘤切除

有关经尿道前列腺切除术中因膀胱镜检查而发现的乳头状膀胱肿瘤的处理结果，现有资料有限且属回顾性。如果肿瘤外观呈乳头状，体积小且数目较少，首先切除膀胱肿瘤后再进行前列腺切除应该是可行的，但目前尚无有关其肿瘤学风险评估资料可提供。

5.10.3 膀胱活检

膀胱原位癌可表现为膀胱粘膜中的天鹅绒样的红色区域，较难与炎症改变相鉴别，或者根本无法被观察到。因此，对异常部位的病理活检是必须的。然而，在尿液脱落细胞学检查阳性或者有HG/G3非肌层浸润性膀胱癌病史但无乳头状肿瘤表现者，推荐对外观正常的膀胱粘膜进行映射活检（mapping biopsies）。

在选择有代表性的膀胱粘膜的映射点时，活检部位应包括膀胱三角区、顶部、右侧及左侧壁、前壁及后壁。有条件时，光动力学诊断（Photodynamic diagnosis，PDD）是一种靶向导引活检部位的实用方法。

5.10.4 前列腺部尿道活检

非肌层浸润性膀胱可累及前列腺部尿道和前列腺腺体导管。Palou等报道，在128例男性T1G3 膀胱癌病例中，前列腺部尿道腺管原位癌的比例达11.7% (LE: 2b)。

存在膀胱原位癌及多发肿瘤时，如果肿瘤位于三角区或膀胱颈部，则前列腺部尿道或前列腺导管受累的风险较高 (LE: 3b)。有鉴于此，在某些病例中进行前列腺部尿道活检是有必要的（见5.14节中推荐内容）。

5.11 肿瘤可视化新方法

作为标准方法，膀胱镜检查和膀胱肿瘤切除均在白光下进行。但是，白光下可能会因肿瘤不可见而导致漏诊，需要探索新的观察方法。

5.11.1 光动力诊断（荧光膀胱镜）

光动力诊断需要在膀胱灌注5-氨基酮戊酸（5-aminolaevulinic acid，ALA）或6-甲基乙酰丙酸（hexaminolaevulinic acid，HAL）后进行。研究证实，荧光引导下的活检或切除手术过程，较传统方法更容易发现恶性肿瘤，尤其是原位癌 (LE: 1a). 系统回顾与荟萃分析结果显示，对于群体估测值，无论是在患者水平(92% vs.71%)还是活检水平(93% vs. 65%)上，光动力诊断方法较白光内镜检查具有更高的敏感性。但是，一项前瞻性随机试验并未能证实已知尿脱落细胞学阳性患者术中一定有更高的检出率。

光动力诊断的特异性低于白光下膀胱镜诊断（63% vs. 81%）。炎症、近期膀胱肿瘤切除或BCG灌注治疗的前3个月等，可能导致假阳性的检查结果(LE: 1a)。

有关ALA或HAL引导的荧光膀胱镜检查在经尿道膀胱肿瘤切除术后复发监测方面的益处，已经有相关前瞻性随机试验结果。一项包括2906例患者的14个（6个使用5-ALA、9个使用HAL）随机对照研究结果显示，近期和远期的膀胱肿瘤复发率均有下降，但在肿瘤进展和死亡率方面未见有显著性差异。分析结果也表明，在研究方法和资料可能有潜在的偏倚(LE: 1a)。

另有一项随机对照研究结果显示，与白光相比，荧光引导下的经尿道膀胱肿瘤切除有助于减少肿瘤的复发和进展。但是，该结果仍有待于进一步验证。

5.11.2 窄带成像

窄带成像（In narrow-band imaging, NBI）技术，能够使正常尿路上皮与血运丰富的肿瘤组织间的对比更为明显。有队列研究和小规模的前瞻性随机试验结果证实，窄带成像引导膀胱软镜检查和膀胱活检或肿瘤切除手术，能够提高肿瘤的检出率（LE: 3b）。一项随机对照研究结果显示，窄带成像技术的使用能够降低术后膀胱肿瘤的复发率。尽管研究的最终结果并未发现有统计学意义上的差异，但对降低低危患者(pTa/LG, < 30mm, 非CIS)术后3个月和12个月复发率方面仍是有益的（LE: 1b）。

5.12 二次切除

5.12.1 残余肿瘤的发现和肿瘤分期上调

TaT1膀胱肿瘤，初次经尿道切除术后残余肿瘤的存在具有非常高的风险(LE: 1b)。

最近一项囊括8409例Ta/HG 及T1膀胱癌病例的系统性评价分析结果显示，51%的病例存在残余膀胱肿瘤，T1肿瘤中约8%的分期较实际过低。同时，Ta病例也存在较高的残余肿瘤风险，但确实该结果所依据的病例数量相对有限。多数残余肿瘤均位于原发肿瘤所在部位（LE: 1a）。

另一项对3556例T1膀胱肿瘤病例的荟萃分析结果显示，即使在切除标本可见逼尿肌组织的亚组中，术后仍有发现残余肿瘤和进展至浸润性膀胱肿瘤的现象，其比例分别达58%和11%。

5.12.2 二次切除对治疗结果的影响

二次经尿道膀胱肿瘤切除手术能够肿瘤无复发生存率（RFS）（LE: 2a），提高BCG灌注治疗效果（LE: 3），并且进一步提供诊断信息（LE: 3）。

一项多中心回顾性分析，在BCG治疗的2451例T1G3/HG 病例中，有935例接受了二次切除，结果显示，第一次手术标本中未见逼尿肌组织的患者能够从中获益，能使无复发生存率、无进展生存率及总生存率得到提高（LE: 3）。

5.12.3 二次手术时机

回顾性评价结果显示，初次手术后14-42天内进行的二次手术较43-39天内进行者有延长无复发生存率和无进展生存率的意义（LE: 3）。基于上述结果，可有选择性地针对不同患者在初次术后2-6周进行二次切除手术（有关病例选择问题，见5.14节）。

5.12.4 二次手术记录

二次手术结果（残余肿瘤及过低的分期）反映二次手术的质量，而二次手术的目的就是为了提高初次手术的质量。因此，有必要记录二次手术内容。

5.13 病理报告

对经TURB手术和活检获取的肿瘤标本进行病理学检查是明确诊断和制订正确治疗决策的必要程序，泌尿外科专家需要与病理学专家密切合作，高质量的病理标本和临床信息是正确病理诊断所必须的。标本中足够的逼尿肌组织对确定肿瘤的病理分期是必要的。为获取全部相关信息，对肿瘤标本的获取、处理和评价需要遵循一定的原则（见5.14节）。对于疑难病例，可以考虑请增加一位有经验的泌尿生殖病理学家参与诊断。

5.14经尿道膀胱肿瘤切除、活检及病理检查相关证据与指南汇总

6. 肿瘤复发与进展的预测

6.1 TaT1 膀胱肿瘤

膀胱肿瘤的治疗，需要建立在对患者预后的准确评估上。为了对膀胱肿瘤复发与进展的短期和长期风险进行个体化预测，EORTC（EORTC，European organization for research and treatment of cancer，欧洲癌症研究与治疗组织）生殖-泌尿小组建立了一个专门的风险预测系统和评估表。该表格以被随机纳入7个EORTC研究组的2596例TaT1膀胱肿瘤病例资料为基础，其中排除了原位癌病例。78%的患者接受了膀胱腔内灌注化疗为主的治疗措施，但未接受二次TURB或维持性BCG灌注治疗。

该评分系统以6个最主要的临床与病理指标为基础（表6.1），同时赋予了各种指标相应的权重，以量化复发和进展相关评分。表6.2所示为按照4类分层后所得各项总评分，反映了1年和5年的复发与进展的各种可能性(LE: 2a)。

表6.1: 膀胱肿瘤复发与进展评分表

表6.2: 肿瘤复发与进展风险评估表

说明：EAU NMIBC指南便携版app提供与表6.1及表6.2相应的电子计算工具

近期，有研究者对接受化疗的中等风险膀胱肿瘤患者的预后提出了计算模型。接受化疗的Ta G1/G2膀胱肿瘤患者被进一步分为3个复发风险组，并且纳入复发病史、膀胱腔内治疗史、肿瘤分级、肿瘤数量及辅助化疗等因素。

有关接受BCG治疗的膀胱肿瘤患者的短期与长期复发与进展风险，CUETO (Club UrologicoEspanol de TratamientoOncologico , CUETO)(Spanish Urological Oncology Group, 西班牙泌尿生殖肿瘤研究组)提出了相应的评分模型。该模型基于被纳入CUETO研究的4个组、1062例的膀胱肿瘤患者资料，并且对接受不同BCG治疗方案的结果进行了比较。患者在5-6个月以上的时间内接受12次BCG膀胱灌注治疗，均未接受TURB术后即刻灌注治疗或二次TURB。评分系统以7个指标来进行预后评估：性别；年龄；既往复发情况；肿瘤数量；T 分期；相关 CIS；肿瘤分级。

对于复发风险，该系统的评分结果要低于EORTC系统，但在肿瘤进展方面，则只有高风险患者进展可能性较低(LE: 2a)。CUETO系统中之所以会出现风险评分偏低的问题，可能与其以BCG灌注治疗患者为研究对象有关，而BCG治疗更为有效。

CUETO研究中的BCG治疗结果验证了EORTC对膀胱肿瘤患者预后的预测价值，而其它独立研究的长期随访结果也证实了这一点(LE: 2a)。

通过对1812例接受1-3年维持性BCG治疗的无原位癌的中、低风险膀胱肿瘤患者的观察，EORTC 发现，既往肿瘤复发频率和肿瘤数量是肿瘤复发的最重要预测指标，肿瘤分期与分级则是肿瘤进展和无瘤生存的最重要预测指标，而年龄和肿瘤分级则是影响总生存率最重要预测指标。T1G3 患者的预后较差，其1年和5年肿瘤进展率分别为11.4% 和19.8%。根据上述资料，EORTC提出了有关BCG治疗的新的风险评估与预测表格和列线图（LE: 2a）。

对于某些特殊病例，以下预测因素可供参考：

•T1G3膀胱肿瘤，重要的预后指标包括：女性的性别，BCG诱导治疗后出现的男性患者前列腺部尿道原位癌，年龄和肿瘤体积，以及BCG治疗期间伴发的原位癌（62%的病例只出现于诱导阶段）（LE: 2b）。

•对出现在（假性）膀胱憩室的T1G3膀胱肿瘤需要特别注意，因为憩室壁缺乏肌层组织（LE: 3）。

•在高危膀胱肿瘤患者，二次TURB手术后变化的肿瘤分期是不良预后因素（LE: 3）。

•在T1G2膀胱肿瘤患者，TURB术后3个月内的复发是最重要的肿瘤进展预测指标（LE: 2b）。

•有关膀胱肿瘤预后的相关病理学指标将在其它部分讨论（见4.6节）。

为提高现有风险预测工具的准确性，有必要对各种相关分子标志物的作用进行深入研究。

6.2 膀胱原位癌

在未予治疗的情况下，约54%的膀胱原位癌终将进展至肌层浸润性膀胱癌（LE: 3）。遗憾的是，目前尚未有可靠的指标来预测该疾病的进程。现有一些基于小规模样本的回顾性分析研究，但其结论尚缺乏一致性。某些研究发现，较之单纯原位癌（primary CIS）、多发原位癌（extended CIS）和前列腺部尿道原位癌，同期原位癌伴T1膀胱肿瘤病例的预后更差（LE: 3）。

对BCG或其它药物膀胱腔内灌注化疗的反应性是肿瘤进展和膀胱癌相关死亡风险的重要预测因素。完全反应者中，进展至肌层浸润性膀胱癌的比例约为10%-20%，而无反应者中这一比例则可达66%（LE: 2a）。

6.3 膀胱肿瘤患者风险分层

为便于选择治疗方案，有必要对膀胱肿瘤患者进行风险分层。基于现有各种预测方法，尤其是EORTC风险预测评估表，本指南将患者分为3个风险组。参考EORTC关于肿瘤复发，特别是肿瘤进展的相关内容，表6.3对各级风险给出了相关定义。

表 6.3: 膀胱肿瘤风险分层

有关高风险肿瘤临床分型见表7.2。

* 低级别指G1和G2混合型。

**高级别指某些G2和所有G3的混合型（见图4.1）

6.4 最高危膀胱肿瘤患者分组

根据各种预测指标，将高危膀胱肿瘤进一步分层以区分出具有最高风险患者的方法是可行的。T1G3/HG膀胱肿瘤患者，如果同时发现有原位癌，多发和/或大体积T1G3/HG肿瘤或复发性T1G3/HG肿瘤，伴有前列腺部尿道原位癌的T1G3/HG肿瘤，某些特殊组织类型的尿路上皮肿瘤，以及伴有淋巴血管浸润的T1肿瘤，均具有最高的进展风险。

6.5 非肌层浸润性膀胱癌风险分层的证据与指南汇总

7. 膀胱肿瘤的治疗

7.1 戒烟咨询

吸烟会增加膀胱肿瘤复发与进展的风险（LE: 3）。

尽管对于戒烟是否会改善膀胱肿瘤患者的预后尚存争议，但出于烟草类对人体具有普遍危害性的事实，有必要对患者提出戒烟的建议（LE: 3）。

7.2 辅助治疗

7.2.1 膀胱腔内灌注化疗

尽管TURB能够彻底切除TaT1膀胱肿瘤，但肿瘤一般都会复发并进展为肌层浸润性膀胱癌。术后3个月内膀胱肿瘤的多种复发形式表明，在很多患者中TURB实际上是不能彻底切除膀胱肿瘤的，或者对肿瘤的复发还有刺激作用。因此，有必要考虑对所有膀胱肿瘤患者进行辅助治疗。

7.2.1.1 术后即刻单剂量膀胱腔内灌注化疗

TURB术后即刻单剂量膀胱腔内灌注化疗（Sigle instillation, SI）能够破坏循环肿瘤细胞，同时能够通过消融效应（化学切除）对切除部位残余肿瘤细胞和小的遗漏的肿瘤（LE: 3）。

对1476-3103例膀胱肿瘤病例的4个大样本Meta分析结果显示，较之单纯TURB，术后即刻单剂量膀胱腔内灌注化疗能显著降低肿瘤的复发率（LE: 1a）。最近的系统性回顾分析和对2278例适宜病例的个案分析结果显示，术后即刻单剂量膀胱腔内灌注化疗能够使术后5年膀胱肿瘤复发率降低14%，即从59%下降至45%。5年内预防1次膀胱肿瘤复发的必要接受治疗的患者数量为7人。只有既往肿瘤复发次数不超过每年1次及EORTC复发风险评分< 5的患者能够从术后即刻单剂量膀胱腔内灌注化疗中受益，否则不会受益于单剂量灌注疗法。

单剂量的丝裂霉素（MMC）、表柔比星或吡柔比星均显示有益疗效。最近的一项针对每单臂近200例患者的随机对照试验结果显示，单剂量吉西他滨灌注效果优于安慰剂（生理盐水）组，并且其毒性反应率显著降低。上述结果与以往的结论很不相同，而以往的研究所用的灌注时间较短。

在Bohle等的研究中，两组均采用了术后24小时生理盐水连续灌注的方式。如此，虽然可以解释对照组较低的肿瘤复发率，但也引出了一个问题，即连续生理盐水灌注是否可以预防膀胱肿瘤早期复发的问题。

目前，尚无有关单一药物的随机对照研究结果（LE: 1a）。

TURB术后的前几个小时内，必须预防肿瘤细胞的种植，错过这一时机则肿瘤细胞会牢固地种植下来并被细胞外基质所覆盖（LE: 3）。在全部有关单剂量灌注的研究中，灌注时间均限于术后24小时内。为获得最大疗效，需要采取多种灵活的措施，以保证术后2小时内能够在复苏室、甚至是手术室中即开始灌注治疗。鉴于已经有关于药物外渗导致严重并发症的报告，必须采取一定的安全措施加以预防（见7.5节）。

7.2.1.2 附加的辅助性膀胱腔内灌注化疗

The need for further adjuvant intravesical therapy depends on prognosis. In low-risk patients (Tables 6.1, 6.2and 6.3), a SI reduces the risk of recurrence and is considered to be the standard and complete treatment [187,188]是否有必要进行附加的辅助性膀胱腔内灌注治疗，需要依肿瘤的预后而定。单剂量灌注治疗能够降低低危膀胱肿瘤（见6.1、6.2及6.3节）的复发风险，被认为是标准和完整的治疗（LE: 1a）。然而，对于其他风险级别的膀胱肿瘤患者，单剂量灌注治疗显然是不彻底的，因为这些患者仍有复发和进展的可能性（见6.1、6.2及6.3节）。

关于单剂量灌注治疗有效性的对比研究资料如下：

· 一次性单剂量灌注vs. 单剂量灌注后追加重复灌注治疗

在中等风险膀胱肿瘤患者，单剂量灌注治疗后再次灌注化疗能够提高患者的无复发生存率（RFS）（LE: 2a）。

· 重复灌注化疗vs. 非辅助治疗

11个随机对照试验对3703例患者的大样本Meta分析结果显示，较之单纯TURB，辅助性膀胱灌注化疗能够使术后1年肿瘤复发率降低44%。这一结果，也使13%-14%肿瘤复发患者的结局发生改变。不同的是，有2项Meta分析结果显示，BCG灌注治疗能够降低肿瘤进展的风险（LE: 1a）（见7.2.2.1），并且，BCG维持性治疗比化疗药物能够更有效地预防肿瘤复发（见7.2.2.1节）（LE: 1a）。然而，BCG治疗副作用要显著高于化疗药物（LE: 1a）。

· 单剂量灌注治疗 追加重复灌注治疗vs. 后期重复灌注治疗

几项对中危膀胱肿瘤患者的研究显示，单剂量灌注治疗，即使有追加灌注，也可能对肿瘤的复发产生影响。最近进行的一项对2243例非肌层浸润性膀胱癌病例的随机对照研究，比较了术后即刻与延迟至术后2周（随后两组均行重复灌注治疗）进行的单剂量丝裂霉素灌注治疗效果，单剂量灌注组术后3年的肿瘤复发率降低了9%（36%至27%），观察结果证实了单剂量灌注治疗的有效性。对于中、高危膀胱肿瘤病例，追加的辅助性丝裂霉素灌注治疗也是有显著疗效的（LE: 2a）。

关于重复灌注化疗的周期与频率，目前仍有争议。现有的证据并不支持超过为其1年治疗方案（LE: 3）。

7.2.1.3 提高膀胱灌注化疗效果的方法

7.2.1.3.1 对pH、灌注时间及药物浓度的调整

一项应用丝裂霉素的随机对照研究结果显示，调整尿液pH，减少尿液产生和缓冲膀胱内溶液酸碱度能够降低膀胱肿瘤的复发率（LE: 1b）。试验研究显示，膀胱内保留灌注丝裂霉素1小时的效果要好于30分钟的灌注，但尚未见有关1小时与2小时灌注效果的对照研究结果（LE: 3）。另一项对表柔比星的随机对照研究结果显示，灌注药物浓度较保留灌注的时间更为重要（LE: 1b）。有关上述数据，可参见7.5节。

7.2.1.3.2 设备辅助的膀胱腔内灌注化疗

· 微波诱导热疗

根据现有资料，微波诱导的丝裂霉素膀胱腔内灌注热疗对高危膀胱肿瘤的治疗已经显示出良好的前景。一项随机对照研究比较了同样为期1年的BCG灌注治疗和丝裂霉素加微波诱导的加热灌注治疗中、低危膀胱癌的疗效，结果显示能够降低丝裂霉素组患者的2年无复发生存率（LE: 1b）。

· 高温膀胱灌注化疗

现已有多种提高膀胱内灌注的丝裂霉素温度的技术，但有关其疗效尚未见报道。

· 离子导入给药

采用离子导入的方法序贯应用丝裂霉素和BCG膀胱腔内灌注疗法，已经在高危膀胱肿瘤患者开展小规模随机对照研究，但是否有明确的疗效仍有待于进一步明确。

7.2.1.4 膀胱腔内灌注化疗证据总结

7.2.2 膀胱腔内BCG灌注免疫治疗

7.2.2.1 BCG疗效

· 肿瘤复发率

对于非肌层浸润性膀胱癌的治疗，有5项Meta分析结果证实，TURB术后BCG灌注治疗效果要优于单纯TURB或TURB加膀胱腔内灌注化疗（LE: 1a）。有关中、高危膀胱肿瘤的3项随机对照研究结果显示，与表柔比星加干扰素、丝裂霉素或单独表柔比星灌注治疗相比较，BCG灌注有更好的预防肿瘤复发的效果（LE: 1a）。BCG治疗的持久疗效在中危膀胱癌患者中已经得到验证。一项有2820例膀胱肿瘤患者的随机对照研究的Meta分析结果显示，较之丝裂霉素治疗组，BCG维持治疗组可降低32%的复发率，而未接受BCG维持治疗组的复发率则增加了28%。

有研究认为，通过调整尿液pH及优化维持灌注治疗方案等方法，丝裂霉素的疗效能够得到一定程度的提高。但是，由于绝大多数已发表的研究结果并不支持上述方法，因而在以上引述文献中并未见相关结果。

· 肿瘤进展率

有两项Meta分析结果显示，BCG治疗能够延缓并有可能降低膀胱肿瘤的进展风险（LE: 1a）。EORTC泌尿生殖肿瘤研究组（GUCG）对曾有4863例膀胱肿瘤患者的24个随机对照研究结果进行了Meta分析。研究中使用了5个BCG菌株，在20个研究使用其中的某些菌株进行了维持性灌注治疗。在中位数为2.5年的随访中，BCG治疗的2658例患者有260例（9.8%）出现了肿瘤进展，而对照组（单纯TURB，TURB加膀胱灌注化疗，或TURB加其它免疫治疗）的2205例患者中则有304例（13.8%）出现肿瘤进展。接受BCG维持灌注治疗的患者，膀胱肿瘤进展率降低了27%。

在TaT1乳头状肿瘤和原位癌患者中，BCG治疗显示出相似缩小肿瘤体积的效果。一项对于远期疗效的随机对照研究结果显示，与表柔比星相比，BCG治疗组有更少的远处转移和更高的总生存率与无肿瘤特异性生存率（LE: 1b）。与此相反，也有Meta分析结果显示，在肿瘤进展、总体和肿瘤特异性生存率以及死亡率方面，BCG与丝裂霉素的疗效间没有明显差异。

之所以有上述相互矛盾的研究结果，可能与不同的患者病情特点、随访时间、灌注治疗方法，以及统计学处理方法的不同有关。然而，绝大多数研究均显示，维持性BCG膀胱灌注治疗对于中、高危膀胱肿瘤具有降低肿瘤进展风险的作用。

其它影响因素

两项Meta分析结果显示，由于在研究中纳入了曾经接受过膀胱灌注化疗的患者，因此才产生了对BCG治疗效果有利的统计学偏倚（LE: 1a）。但是，针对个体患者（Individual Participant Data，IPD）的Meta分析资料也显示，较之丝裂霉素，无论是否曾经接受过丝裂霉素膀胱灌注化疗， BCG的维持性灌注治疗能使膀胱癌患者有更低的肿瘤复发率。对于年龄 >70岁的患者，BCG治疗有效率较低，但在治疗老年膀胱肿瘤患者方面仍然较表柔比星更有效（LE: 1a）。

根据一项队列分析结果，对于曾经有上尿路上皮癌病史的患者，BCG灌注治疗后患者的膀胱癌复发率仍较高。

7.2.2.2 BCG菌株

尽管曾有小规模的针对非维持性BCG膀胱灌注治疗方案的研究显示，不同菌株BCG的疗效间存在一定的差别，但是，根据最近有研究者进行了基于已经发表网络文献资料的Meta分析，对10个用于膀胱灌注治疗的BCG菌株进行了直接对照和间接对照研究，但未发现任何一种BCG菌株有突出的优势。

同样，有研究者进行了前瞻性随机对照研究及析因分析研究，其结果显示，无论是在BCG初治患者还是在BCG无效患者中，均未发现不同BCG菌株间存在疗效上的差异（LE: 2a）。当然，由于资料质量所限，上述研究尚不能得出明确的结论。未来需要对接受BCG维持性膀胱灌注治疗患者进行观察，通过设有良好对照的前瞻性研究来进一步探讨这个问题。

7.2.2.3 BCG毒性

与灌注化疗相比较，BCG膀胱腔内灌注治疗有一定的副作用（LE: 1a），但严重副作用的发生率< 5% ，并且几乎均能够得到有效治疗（LE: 1b）。与诱导性治疗方案相比，维持性灌注治疗方案并未有增加副作用发生的风险。因副作用而导致停止治疗的情况更常见于BCG治疗的第一年。高龄患者并未因有更多的副作用发生而停止接受BCG治疗（LE: 2a）。不同的BCG菌株间未见有毒性方面的差异。

严重并发症主要发生于BCG被系统性吸收入体内以后 （见7.5节）。尿液白细胞增多、镜下血尿或无症状性菌尿并不是应用BCG的禁忌证，并且针对此类患者预防性应用抗生素也不是必要的（LE: 3）。

尽管有小规模研究结果显示，免疫力低下与免疫力正常患者接受BCG治疗后在疗效和并发症的发生率方面并未见有显著不同，但免疫力低下，如免疫抑制、HIV病毒感染者，仍应慎用BCG。针对免疫力低下患者，预防性应用抗结核药物的效果尚不明确（LE: 3）。国际膀胱癌研究组和西班牙研究小组根据膀胱肿瘤的类型和分级制订一项有关处理BCG副作用的指导原则，见表7.1。

表 7.1: BCG膀胱腔内灌注治疗并发症处理原则

7.2.2.4 BCG治疗方案

根据Morales et al等的经验，诱导性BCG膀胱灌注方案一般为期6周（LE: 1a），但考虑到疗效问题，应该有后续的维持性治疗方案。

已经有多种不同的维持性治疗方案，从18周10次到为期超过3年的27次等。EORTC Meta分析并未给出最优方案，但Bohle et al 等认为，为预防肿瘤复发和进展，至少1年的维持性BCG灌注治疗是获得优于丝裂霉素灌注治疗效果所必须的（LE: 1a）。

有关最佳的诱导性BCG灌注治疗次数、频率，以及维持时间等，目前仍无答案，并且具体方案也因患者情况的不同而不同。根据EORTC的一项随机对照研究， 全量BCG、为期3年的维持性治疗方案（第3、6、12、18、24、30、36个月，3周1个疗程，每周1次）(three-weekly instillations 3, 6, 12, 18, 24, 30 and 36 months)，能够降低高危（非中危）膀胱肿瘤患者第1年的肿瘤复发率，但在肿瘤进展和患者总生存率方面未见有显著性差异。然而，观察至第3年，36.1%的患者未能完成原定的3年灌注治疗计划（LE: 1b）。CUETO进行的一项对397例患者的随机对照研究结果

显示，每3个月1次并维持3年的BCG灌注治疗方案所获疗效并不是最理想的（LE: 1b）。

7.2.2.5 BCG治疗剂量

为减轻BCG毒性，有必要减少灌注剂量。但是，有研究显示，全量BCG灌注对于多发膀胱肿瘤更为有效（LE: 1b）。CUETO研究结果表明，全剂量的BCG与1/3剂量BCG灌注治疗方案的总体疗效间并没有显著的不同。1/3标准剂量可能是治疗中危膀胱肿瘤所需最低有效剂量。进一步减少至1/6标准剂量时，确实会降低疗效，而BCG毒性则没有减低（LE: 1b)。

EORTC研究没有发现1/3剂量BCG与全量BCG在毒性方面的差异，但1/3剂量则与增高的肿瘤复发率相关，尤其是当仅维持灌注1年时（LE: 1b）。作为干粉状制剂，将全量BCG准备成1/3剂量时也存在技术上的困难，难以准确按细菌克隆形成单位准备一定剂量的BCG。

7.2.2.6 BCG应用指征

尽管BCG治疗非常有效，但由于BCG毒性问题，并非所有非肌层浸润性膀胱患者均适用。关于治疗方案的选择，需要视患者的风险程度而定（表6.2）。

针对不同风险程度的推荐方案，见7.5节。

BCG专门小组有关BCG的缺陷方面的声明请参考网址：https://uroweb.org/guideline/non-muscleinvasive-bladder-cancer/?type=appendices-publications

7.2.2.7 BCG治疗证据汇总

7.2.3 联合治疗

关于丝裂霉素联合BCG随机对照研究结果显示，该方案对降低肿瘤复发率更为有效，但其毒性较单独使用BCG更大（LE: 1b）。

7.2.4 膀胱原位癌治疗的特殊问题

7.2.4.1 治疗策略

伴发于TaT1肿瘤的膀胱原位癌会增加肿瘤的复发和进展风险，需要进一步采取其它治疗措施，本指南7.2.1、7.2.2、7.3及7.4节所总结的内容是必要的。膀胱原位癌不能采用单独的腔内手术治疗方案。膀胱原位癌的组织学诊断明确后，必须有后续治疗方案，包括BCG膀胱腔内灌注治疗或根治性膀胱切除术（LE: 4）。若能及时接受根治性膀胱切除术，膀胱原位癌的术后肿瘤特异性生存率非常高，但大部分患者有被过度治疗的可能（LE: 3）。

7.2.4.2 膀胱腔内灌注BCG或化疗药物的队列研究

一项对膀胱原位癌患者的回顾性评价结果显示，膀胱腔内灌注化疗药物和BCG完全反应率分别可达48%和72%-93%（LE: 2a）。高达50%的完全反应者最终将发展为浸润癌和/或出现膀胱外复发（LE: 3）。

7.2.4.3 膀胱腔内灌注BCG或化疗药物的前瞻性随机对照试验

遗憾的是，很少有专门针对膀胱原位癌的随机对照研究结果。一项Meta分析结果显示，BCG膀胱腔内灌注治疗能够显著提高治疗反应率并降低59%的治疗失败率（LE: 1a）。

一项EORTC-GUCG的Meta分析结果显示，在403例膀胱原位癌患者中，较之膀胱腔内化疗药物灌注或其它免疫治疗，BCG治疗能使肿瘤进展率降低35% （LE: 1b）。BCG联合丝裂霉素治疗并未显示出较单独使用BCG的优势。

总体上，较之化疗，BCG治疗膀胱原位癌能够提高完全反应率、总的无瘤生存率，并降低肿瘤的进展风险（LE: 1b）。

7.2.4.4 前列腺部尿道及上尿路原位癌的治疗

膀胱原位癌有累及膀胱外器官，如上尿路及前列腺部尿道的风险。Solsona等经过对138例膀胱原位癌患者的观察发现，其中63%的患者在初诊或随访中发现有膀胱外器官受累。较之单纯膀胱原位癌，膀胱外器官受累者的预后更差（LE: 3）。

在前列腺部位，原位癌可能仅存在于前列腺部尿道上皮或前列腺腺管。此类情况需要与侵入前列腺实质（T4a期膀胱肿瘤）的膀胱癌相鉴别，后者需要进行根治性膀胱前列腺切除。位于尿路上皮层的前列腺部尿道的原位癌，可以采用膀胱腔内灌注BCG的方式治疗。经尿道前列腺切除能够增加前列腺部尿道与BCG的接触（LE: 3），但需要注意由此可能导致原位癌扩散的风险，术中不能进行耻骨上膀胱穿刺置管。关于前列腺导管原位癌的治疗，BCG治疗显示出一定希望，但病例数量较少，不足以形成明确的指导意见，而此类情况一般需都要根治性切除手术（LE: 3）。有关上尿路上皮原位癌的治疗，可参看本指南上尿路尿路上皮诊疗相关章节。

7.2.4.5 膀胱原位癌治疗证据汇总

流程图 7.1: 无BCG治疗史的原发或复发膀胱肿瘤的治疗*