*细节与解释见指南正文。
BCG = bacillus Calmette-Guérin; CIS = carcinoma in situ; MIBC = muscle-invasive bladder cancer;
PDD = photodynamic diagnosis; TURB = transurethral resection of the bladder.
7.3 膀胱灌注治疗失败后的处理
7.3.1 膀胱灌注化疗失败
BCG膀胱灌注化疗失败病例能够从BCG治疗中受益，既往膀胱灌注化疗对后续的BCG治疗没有影响（LE: 1a）。
7.3.2 BCG免疫治疗后复发及失败
失败病例可以分为几类（表7.2）。BCG治疗失败后的非肌层浸润性膀胱可归类为BCG抵抗、BCG后复燃及BCG无反应。有研究显示，BCG后复燃膀胱癌患者的预后要好于BCG抵抗者。BCG无反应属于新近提出的分类，被认为是BCG继续治疗无效且具有较高肿瘤进展风险的病例。
表7.2: BCG膀胱灌注治疗失败病例分类
BCG治疗失败
随访期间任何时间点发现的肌层浸润性膀胱癌
BCG抵抗膀胱肿瘤：
1. T1G3/HG非肌层浸润性膀胱癌在治疗后3个月内出现，继续BCG治疗将有肿瘤进展风险提高的可能（证据水平：3）。
2. T1G3/HG或CIS（无伴发乳头状瘤）在3和6个月出现（第2次疗程诱导性或第1疗程维持性BCG治疗后）。如果CIS在第3个月出现，追加1个BCG疗程能够获得>50%的完全缓解率（证据水平：3）。
3. BCG疗程中出现任何高级别膀胱肿瘤*。
BCG治疗后复发高级别肿瘤。完成BCG维持性疗程后复发高级别/G3（WHO 2004/1973）肿瘤，即使对初始治疗有反应（证据水平：3）。
BCG后复燃肿瘤：
1. 完成BCG维持性疗程后复发G3/HG（WHO 2004/1973）肿瘤，即使对初始治疗有反应（证据水平：3）。
BCG无反应：
1. BCG抵抗，或BCG治疗后6个月内复燃T1Ta/HG肿瘤，或最后1次BCG治疗后12个月内进展至CIS。
BCG不耐受
疗程完成前，严重副作用妨碍继续进行BCG灌注治疗。
*BCG治疗期间或治疗后复发低级别肿瘤，不属于BCG治疗失败。
7.3.3 BCG治疗后复发肿瘤及BCG治疗失败肿瘤的处理
推荐治疗方案和选择见7.5及7.7节，其内容反映了表7.2的相关分类和复发肿瘤特性。
BCG治疗失败后一般不会再次对BCG治疗出现反应，故推荐采用根治性膀胱切除术。有些研究结果认为，重复BCG治疗对非高级别、甚至是某些高级别复发肿瘤仍然有效（LE: 3）。此外，也有一些关于采用膀胱免疫治疗、膀胱灌注化疗（单药或联合用药）、设备辅助治疗（见7.2.3节）、化学-免疫联合治疗及基因治疗等方法以保留膀胱的文献报道。某些选择性的BCG治疗失败病例，能够对这些治疗方法产生一定的反应（LE: 3）。对于BCG治疗失败患者，选择非根治性膀胱切除术的保守治疗策略时，必须考虑到这些疗法可能在肿瘤学方面的不足（LE: 3）。
对于因BCG不耐受而无法完成BCG灌注治疗的高级别膀胱肿瘤，目前尚无更理想的治疗方案可供选择。
BCG治疗后复发非高级别膀胱肿瘤，不属于BCG治疗失败，应根据肿瘤特性选择个体化的治疗方案。可选治疗方案包括化疗或重复BCG灌注治疗，但已发表文献所能提供的证据水平非常低。
7.3.4 膀胱灌注治疗失败证据汇总
证据汇总 | 证据水平 |
既往膀胱灌注化疗对BCG疗效没有影响。 | 1a |
对于BCG治疗失败患者，选择非根治性膀胱切除术的保守治疗策略时，必须考虑到这些疗法可能在肿瘤学方面的不足。 | 3 |
流程图 7.2: BCG治疗期间或治疗后复发性膀胱肿瘤治疗策略*
