慢性胃炎
一、病因
慢性胃炎是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变。本质是胃黏膜上皮反复受到损害使黏膜发生改变，最终导致不可逆的胃固有腺体的萎缩，甚至消失。其病因如下：
1. 生物因素，如幽门螺杆菌（Hp）感染是慢性胃炎最主要的原因（90%以上）。
2. 化学因素，如抗血小板药物、非甾体消炎药（NSAIDs）、酒精等。
3. 进食因素，如进食过冷、过热以及粗糙、饮酒、进食刺激性食物等。
4. 自身免疫：在我国少见。
5. 自身疾病，如胆汁反流、心力衰竭、肝硬化、糖尿病、甲状腺疾病等，以及其他感染性、嗜酸性粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和其他自身免疫性疾病累及所致（少见）。
6. 其他因素，如年龄增长、营养不良、劳累、心理因素等。
7. 慢性浅表性胃炎是慢性胃炎发展的最初阶段。主要病因为刺激性食物和药物、细菌或病毒及其毒素、胆汁反流、幽门螺杆菌感染及精神因素等。
8. 慢性萎缩性胃炎是胃黏膜在炎症基础上出现胃腺体数目绝对或相对减少等组织病理学改变的一类慢性胃炎。主要病因包括幽门螺杆菌感染、胃酸和胃蛋白酶侵蚀、十二指肠胃反流、胃排空异常、药物（包括食物）因素、机体自身免疫紊乱以及影响胃黏膜修复能力的全身疾病等。
9. 胆汁反流性胃炎是因肠内碱性内容物及胆汁反流至胃造成胃黏膜损伤所致。
二、症状
1. 一般无明显症状，主要表现为上腹痛、腹胀、早饱感、嗳气、反酸、恶心等消化不良表现，部分还伴焦虑、抑郁等精神心理症状。
2. 严重萎缩性胃炎患者可有消瘦、舌炎、腹泻。
3. 自身免疫性胃炎，首诊症状常以贫血和维生素B12 缺乏引起神经系统症状为主。
4. 症状的严重程度与内镜所见及病理组织学分级并不完全一致。
5. 慢性浅表性胃炎主要表现为消化不良症状，如上腹部饱胀不适、恶心、嗳气等；或酸相关性症状，合并糜烂时，可出现反复少量出血，表现为黑便、呕血或便潜血阳性，可伴有贫血，多为缺铁性贫血。
6. 慢性萎缩性胃炎主要为与酸相关症状以及消化吸收不良症状，大部分患者症状无特异性。合并糜烂时可出现少量出血，表现为黑便或便潜血阳性。
7. 胆汁反流性胃炎症状，包括上腹痛、胃灼热、厌食、恶心、呕吐、口苦等。临床表现以消化不良症状为主，单纯抗酸剂治疗多无效。极少数合并糜烂出现少量消化道出血，表现为黑便或便潜血阳性。
三、用药方案
用药方案1（根除幽门螺杆菌三联用药）：如奥美拉唑20mg，一日2次，早、晚餐前 阿莫西林1.0g，一日2 次，早、晚餐后 克拉霉素0.5g，一日2 次日，早、晚餐后。或奥美拉唑20mg 阿莫西林1.0g 甲硝唑0.4g。
用药方案2（根除幽门螺杆菌四联用药）：如奥美拉唑（20mg） 枸橼酸铋钾（220mg） 阿莫西林（1.0g） 甲硝唑（0.4g）；或奥美拉唑（20mg） 枸橼酸铋钾（220mg） 左氧氟沙星（0.5g，一日1 次） 甲硝唑（0.4g）；或奥美拉唑（20mg） 枸橼酸铋钾（220mg） 阿莫西林（1.0g） 左氧氟沙星（0.5g，一日1 次）；或补救治疗：奥美拉唑（20mg） 枸橼酸铋钾（220mg） 阿莫西林（1.0g） 克拉霉素（0.5g）。疗程为 10 日或14 日，停药1 个月后复查。
注：根除幽门螺杆菌各方案均为一日2 次（除特别标明者），疗程7～14 日（对耐药严重的地区，可考虑疗程14 日，但不要超过14 日）。服药方法：质子泵抑制剂早、晚餐前半小时服，抗菌药物餐后服用（特别是青霉素V 钾、甲硝唑类、磺胺类等），枸橼酸铋钾餐前半小时服用，最后一次睡前服用。
用药方案3（促动力药-1）：如多潘立酮，口服，10～20mg，一日3次，饭前半小时服用；儿童（年龄＞12 岁，体重≥35kg）一日口服最多3 次，一次10mg；或甲氧氯普胺：口服，5～10mg，一日3 次。5～14 岁一次2.5～5mg，一日3 次，餐前30 分钟口服，总剂量不得超过0.1mg/（kg·d）。
用药方案4（促动力药-2）：如莫沙必利，口服，5mg，一日3 次，饭前或饭后服用；或枸橼酸莫沙必利片，成人常量：口服，一次1 片，一日3 次，饭前服用。或其他促动力药如伊托必利等。
用药方案5（抗胃酸药）：如铝碳酸镁，口服，0.5～1g，一日3 次；或复方氢氧化铝，2 片，一日3 次，饭前30 分分钟或胃痛发作时嚼碎后服用。或硫糖铝口服混悬液，口服，一次5～10ml（1～2g），一日2～4 次日，服用时应摇匀。疗程4～6 周，或遵医嘱。或其他抗胃酸药，如复方氢氧化铝、替普瑞酮、瑞巴派特等。
用药方案6（抑胃酸分泌药即质子泵抑制剂-1）：如奥美拉唑20mg，餐前半小时口服，一日2 次；儿童1mg/kg，一日1 次或分2 次等剂量服用——初始治疗。或奥美拉唑20mg，口服，一日2 次；儿童1mg/kg，一日1 次或分2 次等剂量服用——维持治疗。通常4 周内可治愈，但糜烂性食管炎的疗程需8～12 周。
用药方案7（抑胃酸分泌药即质子泵抑制剂-2）：如埃索美拉唑镁肠溶片，40mg，一日1 次；或泮托拉唑，口服，每日早晨餐前40mg（1 粒）。十二指肠溃疡疗程通常为2～4 周，胃溃疡和反流性食管炎疗程通常为4～8 周。或其他质子泵抑制剂，如艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等。因此避免长期服用。
用药方案8（抑胃酸分泌药即H2 受体拮抗剂-1）：如雷尼替丁，空腹口服，150mg，一日2 次。
用药方案9（抑胃酸分泌药即H2 受体拮抗剂-2）：如法莫替丁，空腹口服，20mg，一日2 次。1 周岁以上儿童1mg/（kg·d），一日分2 次口服，一次最大剂量40mg。或其他H2 受体拮抗剂如西咪替丁、尼扎替丁等。
用药方案10（黏膜保护剂-1）：如枸橼酸酸钾，口服，110mg，一日4 次，前3 次于三餐前半小时服用，第4 次于晚餐后2 小时服用；或一日2 次，早晚各服0.22g。
用药方案11（黏膜保护剂-2）：如胶体果胶梗，口服，150mg，一日4 次，餐前与睡前服用。
用药方案12（助消化药）：如乳酶生，0.3～0.9g，一日3 次，慢性浅表性胃炎饭前服用，慢性萎缩性胃炎饭后服用。儿童依据年龄不同，用法也不同，1～3 岁（体重10～15kg），0.3～0.6g，一日3 次，慢性浅表性胃炎饭前服用，慢性萎缩性胃炎饭后服用；大于3 岁，0.3～0.9g，一日3 次，慢性浅表性胃炎饭前服用，慢性萎缩性胃炎饭后服用。疗程2～4 周。或米曲菌胰酶片，成人和12 岁以上的儿童应于饭中或饭后吞服一片。原则治疗持续时间不限。或其他助消化药，如复方阿嗪米特肠溶片、复方消化酶等。消化酶联合促动力药效果更为明显。
用药方案13（胆治疗药）：如熊去氧胆酸，胆汁反流性胃炎者，晚上睡前用水吞服，必须定期服用，一次一粒（250mg），一日1 次。一般服用10～14 日后，遵从医嘱决定是否继续服药。
用药方案14（中成药）：如胃苏颗粒，一次1 袋，一日3 次。15 日为一个疗程。或其他中成药，如炎立消胶囊、摩罗丹、猴头菌颗粒、胃舒泰胶囊、养胃颗粒等。
四、联合用药
1. 感染幽门螺杆菌的慢性浅表性胃炎
用药方案1（根除幽门螺杆菌三联用药：奥美拉唑20mg，一日2 次，早晚餐前 阿莫西林1.0g，一日2 次，早晚餐后 克拉霉素0.5g，一日2次，早晚餐后） 用药方案5（抗胃酸药：硫糖铝口服混悬液）。
注：一般来说三联疗法的疗程至少为7 日，也有10 日和14 日疗程的治疗方案；必要时加尿剂，采用四联疗法。
2. 慢性萎缩性胃炎
用药方案8（抑胃酸分泌药即H2 受体拮抗剂-1：雷尼替丁） 用药方案10（黏膜保护剂-1：枸橼酸铋钾） 用药方案3（促动力药-1：多潘立酮） 用药方案12（助消化药：乳酶生）。
3. 胆汁反流性胃炎
用药方案8（抑胃酸分泌药即H2 受体拮抗剂-1：雷尼替丁） 用药方案10（黏膜保护剂-1：枸橼酸铋钾） 用药方案3（促动力药-1：多潘立酮） 用药方案13（胆治疗药：熊去氧胆酸）。
注：在上述联合用药中，凡注射剂联用时、凡中西药联用时以及与必须单独使用的药品联用时（包括联用药物相互有拮抗作用时）等，其联用方案中的药品均应独立、分时或序贯进行使用。
提示
01
生活管理
①注意饮食卫生，避免或减少对胃刺激性过大的食物，如粗糙食物、咖啡、大量饮酒和长期吸烟。
②加强锻炼，增加营养，保证身体健康，提高抵抗力。
③及时、彻底治疗急性胃炎，防止转化成慢性胃炎。
④有效解决体内的其他感染因素，特别是口、鼻、咽喉等，避免慢性胃炎产生。
⑤慎用、忌用对胃黏膜有损伤的药物。
⑥保持精神愉快，精神抑郁或过度紧张和疲劳，容易造成幽门括约肌功能紊乱、胆汁反流而发生慢性胃炎。
02
用药建议
①Hp 阳性慢性胃炎：根除Hp 有利于胃黏膜的修复，显著改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠上皮化生的发生和发展，甚至有可能部分逆转萎缩。目前推荐根除治疗方案为铋剂四联方案：质子泵抑制剂（PPI） 铋剂 2 抗菌药物，疗程为10 日或14日，停药1 个月后复查。需要注意的是，Hp 对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）高，而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。我国多数地区为抗菌药物高耐药地区，推荐经验性刺剂四联治疗方案疗程为14 日，除非当地的研究证实10 日治疗有效（根除率＞90%）；三联方案：即质子泵抑制剂（奥美拉唑等） 第一抗生素（克拉霉素） 第二抗生素（阿莫西林或甲硝唑，或痢特灵），疗程7～
14 日，也可用药剂 雷尼替丁 1～2 种抗生素。
②伴焦虑、抑郁等精神心理因素、常规治疗无效和疗效差的患者可给予抗抑郁药物或抗焦虑药物。如果焦虑抑郁症状比较明显，应建议患者就诊精神卫生专科。
③PPI 是预防和治疗NSAIDs 相关消化道损伤的首选药物，优于H2 受体拮抗剂和胃黏膜保护剂。常用的 PPI 有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等。应避免长期服用，并注意PPI 的不良反应。
④治疗效果不佳可进一步用三联或四联疗法；解痉剂，用于减轻痉挛性疼痛，须短期应用。
⑤有研究表明，胶体果胶铋颗粒联合替普瑞酮治疗慢性萎缩性胃炎效果显著，可明显改善患者的临床症状，降低血清炎性因子水平，改善机体氧化应激状态及G-17、PG1、PG2 水平，具有一定的临床推广应用价值。
⑥中成药如胃苏颗粒、炎立消胶囊、摩罗丹、猴头菌颗粒、胃舒泰胶囊、养胃颗粒等对慢性胃炎也有辅助治疗作用。
⑦还有研究表明奥美拉唑联合克拉霉素治疗慢性胃炎的临床疗效确切，可抑制胃酸分泌，且安全性较高。
03
所有药品的药物相互作用、不良反应、禁忌和注意事项见其“说明书”。
注：本书中的“联合用药”，是针对该疾病的联合用药方案的部分方案，也只是有关联合用药的建议；“联合用药”中，凡注射剂联用时、凡中西药联用时以及与必须单独使用的药品联用时（包括联用药物相互有拮抗作用时）等，其联用方案中的药品均应独立、分时或序贯进行使用；由于病情不一、个体差异、细菌耐药性及病毒的变异性等不确定因素，故书中“联合用药”中涉及的用药方案仅供参考。
