在门诊中经常遇到因为便秘前来就诊的大爷大姨们，回顾就诊的病案，老年人大肠腑实证较少，气虚、阳虚、阴虚便秘者居多，有些顽固性便秘，需要仔细观察与辨证，有时候虚实夹杂，辨证不精确，会犯虚虚实实之戒，反而会增加病情。与大家分享一则老年顽固性便秘。
一、 案例分享：
张xx,女，72岁，退休职工。
- 病史：长期便秘9年余，反复便秘发作，四处就医，西药中药都用过，番泻叶泡茶，大黄煎煮代茶饮，也服用过。有时用大承气汤泄下，刚开始还可以，后来就不管用了。目前每次大便，大便非常干结，需用手抠出来，非常难受。
- 主症：大便干结，一周解一次大便，开塞露要用三支，口渴欲凉饮，喝不多，倦怠乏力，脘痞胀满，不欲饮食，无腹痛，不怕冷，舌淡红苔薄黄，脉细数。
- 症状分析：大便干结，一周解一次大便，开塞露要用三支，足以看出，大便非常干结，口渴欲凉饮，喝不多，舌淡红苔薄黄，脉细数，有大肠腑热伤阴，而致阴虚。倦怠乏力，不怕冷，又年老体衰，考虑有气虚之证，不怕冷，无阳虚之像。脘痞腹胀，不欲饮食，便秘不下，胃气不降，胃肠气机郁滞，故腹胀痞满，不欲饮食。舌淡红苔薄黄，脉细数，阴虚火旺之脉象。整体来看，具有痞满燥实的特点，年老体衰又有气阴两虚之证，不可骏下用大承气汤，用阳明热结轻剂小承气汤，预防泻下过度。又有阴虚之像，用增液汤滋阴润肠，以缓燥结，大便顺畅而下。
- 病因病机：老年人年老体衰，气阴渐虚，又因饮食不当，饮水不足，气虚不能推动胃肠气机，胃气下降慢，大便停留大肠时间长，大肠主津，吸收大便中的水分，会更加便秘。大便燥结不下，饮食饮水减少，大便干结更重，日久阴虚火旺成阴虚便秘，年老体衰，大便无力，不易排出，亦有气虚便秘现象。
治则：润肠通便，清泻热结
方药：增液汤合小承气汤加减
药物组成：
太子参 黄芪 茯苓 炒白术
木香 厚朴 生地 沙参
火麻仁 郁李仁 黄柏 枳实
炒香附 玄参 大黄(后下） 生甘草
当归 麦冬
- 方义：(生地、麦冬、玄参)增液汤、太子参、沙参、当归、滋阴补液；（厚朴、枳实、大黄）小承气汤、黄柏、木香、炒香附、生甘草，泄热通便，去热结，除胀满；茯苓、炒白术、黄芪健脾补气，火麻仁、郁李仁润肠通便。全方攻中有补，补中有清，虚实同治，标本兼顾。共奏大肠润，脾气健，腑热去，大便通。
- 疗效：本方四剂后，大便头干，后正常，乏力好转，排便费劲好转，一天一次，口渴好转，腹胀减轻，饮食好转。又四剂后，大便正常，稍口干，无腹胀，无乏力，饮食尚可，停大黄，又四副，间日一剂，大便正常，无乏力，饮食正常。
- 临床心悟：老年习惯性便秘，由于年老体衰，往往虚实夹杂，气虚便秘、阳虚便秘、阴虚便秘往往常见，日久也可出现大肠腑实证，急着治其标，通便不可骏下，以免伤其正气。若需急着治其表，需要同时补正气（补气、补阳或滋阴），攻补兼施，方可平稳。骏下之药不可久服，中病即止，后续要用滋补之品调其本，以防病情反复。亦不可见大便干结就骏下之药，以犯虚虚实实之戒，虚证更虚，实证更实，久治不好。
二 、老年性便秘养生注意事项：
1、多吃蔬菜，特别是粗纤维食品，芹菜、胡萝卜、地瓜、菠菜等。
2、多饮水，少吃辛辣之品，少饮酒。
3、积极力所能及的锻炼身体，慢走、太极拳、五禽戏，适当运动，能增强肠道蠕动，较少便秘。
4、若有便秘及时治疗，特别是有冠心病、高血压病、脑出血老年患者，以免大便费力，血压上升，出现心脑血管意外。
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