血小板升高凝血功能,血小板高但是凝血功能正常

作者：李思齐

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2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发生新型冠状病毒肺炎疫情，后蔓延至全国。截至2020年3月6日0时，全国（含港澳台）共确诊80581例新冠病例，死亡3016人。更为严峻的是，疫情已在全世界范围内暴发流行，除中国外的确诊病例超过10000例。新冠肺炎防治仍然处于关键阶段¹。

2019新型冠状病毒（SARS-CoV-2，即2019-nCoV）感染者为新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的主要传染源，病毒经呼吸道飞沫和密切接触传播为主，播散性强。病毒体外存活时间可长达5天，对低温不敏感等特性均为防控工作增加难度。人群普遍易感，且潜伏期和发病后均具有传染性，大多数患者潜伏期为1~14天，个别患者可达20天以上。本病临床表现多样，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。

COVID-19临床表现多样，血液系统变化尤是。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》的诊断标准虽然将临床表现中的“淋巴细胞计数减少”修改为“淋巴细胞计数正常或减少”，但仍明确提出“严重者外周血淋巴细胞进行性减少、D-二聚体升高”。尸检和穿刺组织病理改变也发现脾脏及淋巴结淋巴细胞数量减少、CD4 及CD8 T细胞均减少，骨髓三系细胞数量减少²。

值得注意的是，现已有多篇报道提示³，部分重症、危重症患者除发热、乏力、咳嗽、呼吸困难等症状外，还有不同程度的凝血功能障碍。主要表现为：

1．偏重症患者血栓形成风险较高

目前尚未确定COVID-19患者的血栓发生率，约50%的COVID-19患者疾病进展过程中伴随D-二聚体水平升高，在死亡病例中此比例高达100%。重症患者D-二聚体水平明显高于轻症，且部分患者在治疗过程中病情突然恶化，甚至发生猝死，提示COVID-19患者尤其是偏重症患者血栓形成风险较高。

2．弥漫性微血管损害

弥漫性微血管损害导致的多器官功能衰竭是导致COVID-19危重型患者死亡的重要原因。近期针对21例COVID-19死亡患者的回顾性分析，发现71.4%的死亡患者合并有显性DIC，从入院到发现合并DIC的中位时间是4天，而非死亡患者中DIC的发生率仅为0.6%。可见，COVID-19重症患者凝血紊乱甚至DIC的问题非常突出，是重症患者死亡的重要原因。

3．出血风险增加

在死亡患者中血小板减少的发生率高达57.1%，血小板及凝血因子的消耗，会引发出血风险增加。

COVID-19患者容易并发出凝血功能障碍，但有关出血、血栓事件统计尚缺乏，仅部分文献描述了异常出凝血指标^4,5，如重症及死亡患者纤维蛋白原降解产物（FDP）及D-二聚体升高的程度显著高于轻症及幸存患者；纤维蛋白原在轻症患者病程中和重症患者发病早期可显著升高，而在重症患者的晚期可显著降低。30%有凝血酶原时间（PT）缩短，16%有活化部分凝血活酶时间（APTT）缩短，而PT和APTT延长的患者比例仅为5%、6%。大多数2019-nCoV患者的血小板计数处于正常范围或轻度升高，在重症和非重症患者中其均值水平不能确定。

COVID-19患者出凝血功能障碍的原因及机制可能与病毒感染、炎症因子风暴、造血系统损伤、缺血缺氧再灌注损伤、药物及操作因素等因素相关，但明确的原因及机制还有待于更为深入和详尽的基础研究和病理学研究

重症患者出凝血功能异常往往导致患者死亡，因此早期动态监测、早发现、早预防尤为关键，中华医学会血液学分会血栓与止血学组于2014年起通过多中心、大样本的回顾性与前瞻性研究，建立了CDSS评分系统（表1）。现已有文献证实⁶应用CDSS积分系统能够早期识别新型冠状病毒肺炎合并DIC，并与DIC的严重程度有相关性⁷。

2019-nCoV病毒所致血液系统变化多样，重症患者DIC风险高，密切监测重症患者实验室指标，警惕凝血功能障碍，主要致病机制可能与感染2019-nCoV后免疫失衡所导致的炎症因子风暴相关，危重症患者出凝血功能障碍死亡率高，防治难度大，应做到早防早治。

参考文献：

1.卫生应急办公室.截至3月5日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况[EB/OL].中华人民共和国国家卫生健康委员会. 2020.

2.国家卫生健康委，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》. 2020.

3.梅恒, 胡豫. 新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者出凝血功能障碍病因分析及诊治策略[J/OL]. 中华血液学杂志, 2020, 41 (2020-03-05). http://rs.yiigle.com/yufabiao/1183764.htm. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.0002. [网络预发表].

4.Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China[J]. Lancet, 2020, 395(10223): 497-506.

5.Wu Y, Luo L, Niu T, et al. Evaluation of the new Chinese天isseminated Intravascular Coagulation Scoring System in critically ill patients: A multicenter prospective study[J]. Sci Rep, 2017, 7(1): 9057.

6.王雅丹, 张守鹏, 魏求哲, 等. 合并弥散性血管内凝血新型冠状病毒肺炎（COVID-19）二例报道及文献复习[J/OL]. 中华血液学杂志, 2020, 41 (2020-03-05). http://rs.yiigle.com/yufabiao/1183765.htm. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.0001. [网络预发表].

7.中华医学会血液学分会血栓与止血学组.弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017年版)[J].中华血液学杂志,2017,38(5):361-363.