麻黄连轺赤小豆汤证与方
赵明 ，李浩 2，刘南阳
麻黄连轺赤小豆汤源自《伤寒论》， 以“瘀热在里”为基本病机， 主治湿热发黄证， 且病位偏表者，具有内清湿热、外解郁闭之功， 为寒热并用、表里双解之剂。 导师李浩教授临床善用本方治疗各种内科疾病，尤以痤疮为著。 由于原文中对麻黄连轺赤小豆汤证的病机、临床表现叙述较为简略，给后人理解其方证要义、临床推广应用带来了诸多困难。 笔者从原文入手，对其证候、治法及方药进行解析， 结合导师临床经验，并参考现代临床运用加以论述，以期为临床熟练运用本方提供帮助。
1 证候辨识
1． 1 “伤寒”非指外感表证 《伤寒论》第 262 条曰: “伤寒瘀热在里， 身必黄， 麻黄连轺赤小豆汤主之”。 此条以“伤寒” 二字冠首， 成无己 将其理解为兼有“寒湿在表”的外感表证， 各版本教材均作湿热发黄兼表证解读。 通过查阅《伤寒论》以“伤寒” 二字冠首的有关条文，仲景在此处以“伤寒” 二字冠首似乎另有深意。 此条文中“伤寒” 二字非指外感表证，可从以下两方面进行解读。
1． 1． 1 “伤寒”指代病因 《伤寒例》对“伤寒”一词做了 明确的解释， 认为“凡伤寒之病， 多从风寒得之。 始表中风寒， 入里则不消矣”。 《素问· 热论》云: “今夫热病者，皆伤寒之类也”，用“伤寒” 来泛指热病的病因。 仲景以“伤寒” 二字代指疾病的发病原因，本病初始病因是感受了风寒之邪， 后由 表入里，已无表证， 而非兼有表证。 在《伤寒论》中可找到大量相关原文佐证此观点。 如《伤寒论》第 261条: “伤寒， 身黄， 发热者， 栀子柏皮汤主之”; 《伤寒论》第 260 条: “伤寒七八日 ， 身黄如橘子色， 小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之” 等， 条文繁赘， 在此不一一列举。 栀子柏皮汤证、茵陈蒿汤证均为里实热证， 方中均未用到诸如麻黄之类的解表药， 以“伤寒”二字冠首， 是为了说明它们起病之初是感受了风寒之邪，最终入里， 转化为里实热证。 而在《伤寒论》中用“太阳病” 一词冠首才是阐述外感表证， 且药后多有“温覆微似汗”或“啜粥”等药后调护法。
1． 1． 2 《伤寒论》治外感表证必先解表 仲景治表里同病时，以“其外不解者， 尚未可攻， 当先解其外”为原则，疾病兼夹有外感表证时，必先用解表的方法以解除表邪的束缚。 如《伤寒论》第 234 条: “阳明病脉迟， 汗出多， 微恶寒者， 表未解也， 可发汗， 宜桂枝汤”; 《伤寒论》第 235 条: “阳明病脉浮， 无汗而喘者，发汗则愈， 宜麻黄汤”。 均采用先解表， 后攻里的方法治疗，若表证不解， 表邪外束， 阳明湿热发黄证这一里证就无法通过下法来治愈。 所以， 对于湿热发黄兼表邪未解的治疗，必须先解表，而后再清泄在里之湿热。 麻黄连轺赤小豆汤未先解表、后攻里，而是表里同治，间接证实了麻黄连轺赤小豆汤证并未兼表证。 后人误认为本方证兼有表证， 缘于误用了以方测证的方法，即麻黄为解表要药，而认为本证兼表，麻黄作用于此方之含意需另行讨论。
1． 2 “瘀热在里”为 基本病机 《伤寒论》第 236条: “阳明病， 发热汗出 者， 此为热越， 不能发黄也;但头汗出， 身无汗， 剂颈而还， 小便不利， 渴引 水浆者，此为瘀热在里， 身必发黄， 茵陈蒿汤主之。” 湿热发黄证以茵陈蒿汤为标准证治， 其基本病机为“瘀热在里”。 《伤寒溯源集》将“瘀” 字解释为“留蓄壅滞”，代表郁滞之意，阳明发黄以湿为中心， 此处“瘀热在里”即湿热郁滞在里。 麻黄连轺赤小豆汤原文虽言“瘀热在里”，但将其病机做郁热解似乎更为合适，因其湿热内 蕴， 郁而化热 ［1］ 。 明 代许宏认为:“伤寒瘀热在里， 身必发黄。 此盖其人素有湿热， 就因伤寒汗不尽，则阳明之经为瘀热所凝，则遍身必发黄”，指出瘀热在里致身发黄的原因是湿热内蕴、汗出不畅，瘀热凝滞于阳明经而成。 湿热黏着，郁滞在里，熏蒸肝胆， 肝胆疏泄失司， 胆汁外溢， 身发黄色。因此湿热发黄证均可以“瘀热在里” 为基本病机， 麻黄连轺赤小豆汤证也不例外。 王邦才等 ［2］ 认为， 此证以湿热郁结、表里合邪为基本病机，凡外有伤寒表邪，内有湿热之证者均可用之。
1． 3 病位偏表 《伤寒论》阐述病证， 一般由 表及里，由轻到重逐条深入进行论述。 但从第 260—262三条，实则采用倒叙形式探讨湿热发黄的演变规律。从第 262 条开始由后往前逐条解析， 可见仲景将湿热发黄证分为如下三阶段。 第一阶段为湿热偏表阶段: 《伤寒论》第 262 条曰: “伤寒瘀热在里， 身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”。 “瘀热在里” 就已经说明了此属里证，只不过因为湿热初起， 虽属里证， 但病位偏表。 湿热郁滞， 熏蒸肝胆， 影响肝胆疏泄功能，胆汁外溢，发为“身必黄” 之证， 临床表现以皮肤发黄为主，皮肤主表， 临床表现的部位偏表， 说明此时病位偏表，因其热势不盛，故黄染尚轻。 第二阶段为湿热入里阶段: 《伤寒论》第 261 条曰: “伤寒， 身黄，发热者， 栀子柏皮汤主之”。 湿性重着， 湿渐入里，郁闭肌腠，里热外泄无门， 表现为“发热” 明显， 热势渐盛，则黄染渐重。 第三阶段为湿热在里阶段: 《伤寒论》第 260 条曰: “伤寒七八日 ， 身黄如橘子色， 小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”， 表现为“小便不利”“腹微满”，随着疾病的进一步发展， 已影响到在里的脏腑之功能， 脏腑通调水道和传导糟粕的功能异常，湿无以从小便出， 热难以随大便解， 此时湿热更盛，黄染极重， 表现为“身黄如 橘子色”。 钟 鑫等 ［3］ 以六经各具表里为依据， 将麻黄连翘赤小豆汤主治定位于阳明之表， 属卫分风寒与营分湿热相兼之证，以此进行组方与辨证，临床疗效显著。 刘美娟等 ［4］ 通过查阅相关文献及实验研究提出， 麻黄连翘赤小豆汤证非兼有表证而属黄疸重证的观点。 综上所述，笔者认为“瘀热在里” 是麻黄连轺赤小豆汤证的基本病机，其病位偏表， 却非兼有表证， 若进一步发展，可转化为病位在里的茵陈蒿汤证。
2 治疗原则
《伤寒论》第 236 条曰: “阳明病， 发热， 汗出， 此为热越，不能发黄也”，指出阳明病患者不能“发黄”的根本原因是“热越”。 阳明病患者里热炽盛， 迫津外泄，汗出顺畅才能称之为“热越”，若“无汗”“额上微汗出”或“但头汗出，身无汗， 剂颈而还” 等均不能称之为“热越”。 “黄家所得， 从湿得之” ( 《金匮要略· 黄疸病脉证并治》) ， 发黄证以 湿为中心， “热越”使湿邪有所出 路， 而达到“不能发黄” 的目 的。麻黄连轺赤小豆汤组方规律依据发黄之治， 即“诸病黄家，但利其小便; 假令脉浮， 当以汗解之” ( 《金匮要略· 黄疸病脉证并治》) 。 发黄之治可概括利小便与发汗， 其目 的均是使湿邪有所出路。 麻黄连轺赤小豆汤以“利法”“汗法”为主; 栀子柏皮汤以“利法”“清法” 为主; 茵陈蒿汤以“利法” “下法” 为主。 三方因病位及病邪偏盛不同， 分别采用“汗”“清”“下”三法以达到逐邪外出的目 的。 可见， 治湿热发黄三方中， “利” 法始终贯彻其中， 说明湿可主要通过小便排出 体外。 麻黄连轺赤小豆汤表里同治，融利小便与发汗于一体， 以利小便为主， 可概括为“开鬼门，洁净府”。
3 方药解析
本方由麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、炙甘草 8 味药组成。 清代柯琴认为: “汤以赤小豆、梓白皮为君” ( 《伤寒来苏集》) 。 全方从药物用量来看， 赤小豆、生梓白皮用量最大， 均达一升之多。 《神农本草经》载赤小豆: “下水， 排痈肿脓血”。 《本草备要》谓其: “行水散血， 消肿排脓， 清热解毒”。 赤小豆集扶正与祛邪于一身， 用于此方可直接入药，利水解毒， 性虽趋下却能顾护胃气 ［5］ 。生梓白皮性味苦寒，功善清热解毒，由于生梓白皮采摘不易，明代李中梓《医宗必读》开始记载用蜜桑白皮替代梓白皮。 吴军 ［6］ 通过动物实验发现， 桑白皮疗效同梓白皮无统计学差异， 且桑白皮保护肝细胞功能明显优于梓白皮， 为桑白皮替代梓白皮提供了合理的依据。 赤小豆、生梓白皮两药合用，内清湿热之郁滞，切中病机。 方中用连轺还是连翘，历来说法颇多，明代孙思邈著《千金翼方》已有用连翘， 代连轺的记载， 刘渡舟教授认为: “连轺即连翘根， 亦可用连翘代，可清透邪热之结”。 《名 医别录》载连轺“有小毒”， 用连翘代连轺可减少药物不良反应， 又连翘兼清热、透邪功效于一身， 用于此方可兼顾内外。 王明炯等［7］认为麻黄在本方有通滞之功， 是针对其在里之瘀而设。 《神农本草经辑注》载麻黄:“主中风伤寒， 头痛， 温虐， 发表出 汗， 去邪热气， 止咳逆上气， 除寒热”。 麻黄连轺赤小豆汤主治病证的病位偏表， 本方取麻黄“发表出 汗” 之功， 而非用其疏散在表风寒邪气之意， 因其通过“发表”， 可开达腠理、解除郁闭的作用，使在里之水湿通过汗孔排出体外。 麻黄“去邪热气”， 亦是“发表出 汗” 的结果， 透气泄邪， 使在里之郁热从表散去。 麻黄配杏仁，一宣一降，顺应肺性， 通调水道以助湿邪排出体外。 麻黄伍生姜， 两药均可走表， 解除郁闭、发泄腠理以透热于外。 炙甘草、大枣和中健脾， 补益正气。简言之， 赤小豆、生梓白 皮、连轺内清湿热于里; 麻黄、杏仁、生姜外散湿热于表; 炙甘草、大枣调和诸药，牵制内外，扶助正气，使正气存内，邪不可干。 仲景取潦水煎药，因其从天而降不久藏于地下，不含地下矿物杂质，是一种味薄而较纯洁的天然雨水，可助药力而除瘀热 ［8］ 。
4 现代临床运用
麻黄连轺赤小豆汤主治湿热发黄证之病位偏表，究其方义， 内清湿热、外解郁闭， 兼开鬼门、洁净府双重功效，除治疗湿热发黄外，还用于治疗多种肾脏病。 在临床经验及实验研究中发现， 该方应用于急、慢性肾小球肾炎、IgA 肾病等肾脏病中， 在提高临床疗效，消除浮肿、血尿、蛋白尿方面具有明显优势 ［9 － 11］ ; 此外， 该方在治疗妇科疾病方面极具特色 ［12］ ; 在痤疮等各类皮肤病治疗中， 该方亦可发挥独到作用。 痤疮是一种主要累及皮肤毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病， 发病机制未完全阐明 ［13］ 。本病可归属于中医学“肺风粉刺” “痤” 等范畴 ［14］ 。有调查显示，生活工作压力大、失眠、嗜食辛辣油腻食物、油性皮肤等均是痤疮发病的高危因素 ［15］ 。 中医学认为，痤疮的病因体现在外邪入侵、饮食不节、情志内 伤、 体质因 素等方面。 “劳汗当 风， 寒薄为皶，郁乃痤”( 《素问· 生气通天论》) ，指出痤疮的病机乃汗出之时体表感受风寒之邪，汗中脂液凝结，阻滞并蓄积在玄府， 使腠理郁闭， 加之阳热内盛， 汗出之湿与体内之热相搏结， 留连肤腠而发。 “每发于面鼻， 起碎疙瘩， 形如黍屑， 色赤肿痛， 破出白粉汁，日 久皆成白屑” ( 《医宗金鉴· 肺风粉刺》) ， 临床表现为鼻面部或起碎疙瘩， 头如米粒、谷粒般大小， 或色赤肿痛，或破出白粉汁。 痤疮发生以阳明经循行的鼻面部居多， 缘于阳明多气多血。 正如《杂病源流犀烛》所言: “面部诸疡， 俱热毒病也， 虽各由于经络，大约阳明之证居多”。 因其好发于颜面部， 影响容貌，日 久不愈，可致患者情志抑郁。 现代医家从通阳 ［16］ 、调气 ［17］ 、疏肝 ［18］ 、和营卫 ［19］ 、畅三焦 ［20］ 等方面论治痤疮，各具特色。痤疮致病因素以热、湿最多见 ［21］ ， 湿热郁伏阳明气血是痤疮的病机要点［22］，因此清热利湿为治疗痤疮的重要法则。 《类聚方广义》言麻黄连轺赤小豆汤治“疥癣内陷， 一身瘙痒， 发热， 喘咳， 肿满者，加反鼻，有奇效”，肯定了本方应用于皮肤病的独特疗效。 扩大经方现代临床运用的关键是抓主证、辨病机。 现代伤寒大家刘渡舟教授认为， 本方可用于“荨麻疹或其他皮肤瘙痒” ［23］ 。
李浩教授紧紧围绕麻黄连轺赤小豆汤证湿热郁滞于里的基本病机，临床运用本方辨治湿热蕴结型痤疮， 疗效显著。结合痤疮的病因病机及临床实践经验， 笔者总结出麻黄连轺赤小豆汤治疗湿热蕴结型痤疮的辨证要点如下: 主证为痤疮多发于鼻面部，疮损以疼痛性丘疹和脓疱为主，皮肤油腻; 兼证为伴便秘，或小便黄，或阴部潮湿、瘙痒、湿疹等; 舌红或边尖红，苔薄黄腻或黄腻; 脉浮、浮数、浮滑数或弦数、 弦细数。 根据主证、兼证及舌脉，辨证为湿热蕴结型痤疮， 用麻黄连轺赤小豆汤随证加减。 湿重者酌加泽泻、绵萆薢、麸炒薏苡仁、茯苓等; 热盛者酌加黄芩、黄连、蒲公英、金银花等; 伴肝火者酌加夏枯草、川楝子、锦灯笼等;伴肝郁者酌加柴胡、郁金、香附、合欢花、代代花等;伴血瘀者酌加赤芍、牡丹皮、酒大黄等; 夹风者加防风、蝉蜕、白鲜皮等，常获良效。
