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我们都非常熟悉心肌梗死及缺血的经典心电图表现：ST段抬高或压低、T波倒置和病理性Q波。心梗出现典型心电图改变时诊断并不困难，不出现典型心电图改变时则很容易被忽略，例如一些特殊时期、特殊状态或小灶梗死等。有些细微的心电图表现可以提示心梗，应注意识别。
图 典型的心肌梗死心电图
华中科技大学同济医学院附属同济医院杨晓云教授分析，心电图诊断心梗困难的原因主要有以下几点：（1）时间过早：心梗极早期，心电图还未出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波改变；（2）部位特殊：梗死出现在心电图记录盲区，如左室后基底部、左室后壁以及右室等；（3）类型不同：ST段不升反降，非Q波心梗等；（4）多部位梗死：出现多部位心梗时，异常图形可相互抵消；（5）被其它异常心电图掩盖：如心梗伴左束支阻滞、合并预激综合征、合并左前分支阻滞时，心梗图型会被掩盖。
杨晓云教授指出，临床上心梗心电图诊断难点主要见于以下情况：（1）右室心肌梗死；（2）后壁心梗；（3）心梗合并束支阻滞；（4）下壁心梗合并左前分支阻滞；（5）心梗合并预激综合征；（6）室间隔不同部位梗死；（7）多支冠脉同时堵塞，多部位心梗；（8）心内膜下心梗；（9）急性心梗合并心室起搏心律；（10）其它：心房梗死，再发性心肌梗死，急性心肌梗死合并室性异位心律等。
下面，我们通过病例，来复习一下心梗的不典型心电图表现。
例1
图1 超急性期T波改变
上图为一男性患者，54岁，因胸闷1h就诊，心电图示V2-V4导联T波高尖，心电图报告未提示急性心梗（AMI）。检查后患者自己步行回诊室途中突发室颤死亡。
AMI时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段改变。T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长。T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况，发现心电图T波高尖时如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变。
例2
图2 AMI演变期心电图的伪正常化（前降支闭塞）
A．心梗当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低；B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失；C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞
AMI后心电图会出现顺序性动态变化，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现；此后抬高的ST段下降，T波开始变平坦至倒置。当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立尚未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化。这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶、冠脉再通，易被忽略，亦常见于溶栓或PCI过程中。
例3
