重点
- 掌握肺结核分型、各型结核的影像表现特点。
- 熟悉各种影像检查方法在结核诊断中的作用；结核与炎症、慢性肺炎及肺癌的鉴别诊断。
- 了解不常见结核的特点。
1、影像检查在结核防治过程中的作用：
1） X线检查做为普查手段发现病变。
2） 确定诊断、明确类型、帮助临床分期。
3） 观察动态变化、判定疗效。
4） CT对平片不能发现的病灶、诊断分期困难的病变以及在与周边型肺癌的鉴别方面有独到的作用。
2、病理改变及演变
1） 基本病理改变：渗出性病变；增殖性病变；变质性病变
2） 病理演变：
（1） 干酪样坏死：渗出→凝固性坏死
（2） 液化和空洞形成：液化坏死→空洞。
（3） 结核的愈合：消散 纤维化 钙化
3、临床表现
1） 可无任何临床症状
2） 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。
3） 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。
4） 伴随肺外症状：相应部位临床表现。
5） 在肺结核的诊断方面应重视与结核病人的接触史。
6） 痰中找到结核菌或痰培养阳性及纤维支气管镜检查发现结核性病变是诊断肺结核可靠的根据。
7） 结核菌素反应阳性对于小儿肺结核诊断有价值。
8） 易感人群：对结核菌无免疫力；有些活动性肺结核与糖尿病有关系，因此询问有关糖尿病史有助于肺结核的诊断
4、临床分期
1）进展期：新发现活动性病变；病变较前增大增多；新出现空洞或空洞增大；痰内结核菌阳性。以上任意一项都属进展期。
2）好转期：病变较前缩小；空洞闭合或缩小；痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。
3）稳定期：病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性；空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。
5、临床分型
6、影像表现：
1） 原发型肺结核：
（1） 原发综合征：肺野内圆形或片状模糊影，多位于上叶下部或下叶上部；肺内原内发灶、结核性淋巴管炎、纵隔淋巴结形成哑铃状。
（2） 胸内淋巴结结核：纵隔及肺门淋巴结增大，右侧气管旁淋巴结增大多见。
2） 血行播散型肺结核：
（1） 急性粟粒型肺结核 “三均匀”——大小、密度、分布
（2） 亚急性或慢性肺结核： “三不均匀”
3） 继发型肺结核：浸润性肺结核；空洞；结核球；干酪样肺炎
（1） 浸润型肺结核：多发生于两肺尖及锁骨上下区、下叶背段可见斑片或云絮样糊影，肺内可见播散灶
（2） 结核空洞性病变：肺野内规则或不规则空洞，周围可见索条、新旧不一播散灶纤维化可造成肺门移位
（3） 结核球：上叶尖后段、下叶背段，多为2—3cm，密度较均、内可见钙化，周边可见卫星灶，内部坏死引流形成空洞
（4） 干酪性肺炎：肺叶、肺段分布为主的斑片影，密度不均，同侧肺野或对侧可见支气管播散,需要与肺炎鉴别。
- 慢性纤维空洞型肺结核：一个肺野或两个肺野；广泛的纤维索条；病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶；纵隔向患侧移位；无病变区呈代偿性肺气肿；合并肺心病
4） 结核性胸膜炎：
（1） 结核性干性胸膜炎：
a) 无渗液：听诊可闻及胸膜摩擦音
b) 影像：胸部可无异常表现；患侧膈肌运动受限；膈肋角变钝
（2） 结核性渗出性胸膜炎
a) 游离性少量胸腔积液；
b) 中等量至大量胸腔积液；
c) 局限性积液：“肺底积液”、“胸壁包裹积液”、“叶间积液”。
d) 并发支气管胸膜瘘时，出现液气胸及包裹性液气胸。
e) 晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化。
7、不常见肺结核的影像表现
1） 直径大于4cm以上的结核瘤：
（1） 多灶融合可有分叶（40%）；胸膜粘连带（18%）、“卫星灶”、“病灶内部密度”——不均、钙化。
（2） CT、HRCT对诊断及鉴别诊断有帮助。
（3） 需与肺癌鉴别：>4cm周边癌常见；
（4） 卫星灶、内部钙化、溶解区；发生在上叶尖后段、下叶背段也有一定参考意义
2） 肺段、肺叶阴影：
（1） 见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌叶；多无支气管狭窄或梗阻。
（2） 肺叶、肺段体积缩小，密度多不均；病变内可见空洞、支扩有助于诊断；肺门多无淋巴结肿大。
3） 与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别
4） 特殊形态的空洞：薄壁空洞内有液平面；空洞内有球形内容物；较大厚壁空洞：无典型癌性空洞的壁结节
5） 两肺多发大小不等片状阴影
6） 结合临床病史及实验室资料、痰检结核菌。
7） 纵隔、肺门淋巴结增大
8） 支气管内膜结核
9） 老年人肺结核：表现不典型—斑片影、肺叶肺段影、纵隔或肺门肿块。症状不典型、部分与糖尿病相关。
8、鉴别诊断：
结核球与周围型肺癌鉴别↓
肺结核与中央型肺癌、慢性炎症鉴别↓
呈粟粒或结节状阴影的肺结核、肺肿瘤及炎症鉴别诊断↓
小结
- 好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、钙化）
- 球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。
- 鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、支气管镜检查。
