一、事故简况
2019年7月18日，9时50分左右，内蒙古某电业局修试管理处郭某、曹某、马某、寇某4人到达某110千伏变电站处理941电容器跳闸故障，10时30分，变电站值长杨某许可941电容器电气试验工作。
10时33分，工作负责人郭某组织召开班前会，交代工作任务和现场安全措施，强调电容器必须逐台进行放电。会后，郭某等人准备工器具，曹某用手触碰了B相02号单体电容器已熔断的熔丝，被剩余电荷电了一下，寇某、马某对其行为进行了制止。10时35分左右，寇某开始进行电容器放电工作，10时40分，完成A相电容器放电，当进行到B相02号单体电容器中性点侧放电时，寇某听到对面发出“啊呀”一声，随即看到曹某从电容器基础上退下来，靠坐在A相电抗器水泥基础旁。随后，郭某、马某、寇某等人立即跑过去查看，发现曹某已触电，出现呼吸急促、双手抽搐现象。后将伤者立即送至医院，11时50分左右，医院告知伤者经抢救无效死亡。
二、原因分析
1.941电容器组B02单体电容器熔丝熔断，不平衡保护跳闸后，无法通过放电线圈放电，存在剩余电荷，残压较高。
2.工作班成员曹某在已知B02单体电容器带电，且未完成941甲组B相电容器充分放电的情况下，登上电容器基础，左胸腹部触碰B02单体电容器熔丝，违章作业，造成触电，是造成此次事故的直接原因。
3.工作负责人郭某，对单体电容器保险丝熔断没有完全放电，且存在较大风险的特殊作业点未严格履行安全监护制度，未及时发现曹某违章作业行为。
三、暴露问题
1.个人业务技能水平不高。曹某专业知识缺乏，对电容器检修试验工作存在的危险点和安全风险认识不足，在未充分放电、未接地的情况下，违章冒险作业，“安规、两票”执行不严肃。
2.工作负责人未全面履行安全责任。在工作班成员进行电容器放电过程中，未对需要重点监护的作业点进行监护，造成工作班成员曹某失去监护。
3.作业风险辨识不到位。工作人员对B02电容器熔丝溶断存在的危险点辨识不准确，未优先对B02单体电容器进行充分放电。
4.安全技术教育培训不到位。未对电容器检修试验等特殊作业项目的风险辨识、有效预控开展针对性的安全技术培训。
四、防范措施
1.深刻汲取事故教训。公司系统各单位立即组织学习事故通报，开展安全警示教育活动，深入排查治理安全隐患。
2.强化各级人员安全责任落实。突出抓好班组长、工作负责人、专责监护人等现场关键岗位人员的安全责任落实，强化全员明责、知责，履责、尽责能力。
3.强化作业现场安全管控。严格执行“安规、两票”、生产现场作业“十不干"工作要求，严格执行安全技术交底等安全管理规定，严格履行工作许可、监护制度，确保作业人员人身安全。
4.加强特殊作业项目、特殊作业环境风险辨识。对电容器、电缆等存在较大剩余电荷的检修项目，开展风险点辨识，并采取有针对性的防范措施。
5.加强作业人员安全技能培训。现场作业人员要从熟悉设备接线方式、构造原理，运行工况等方面开展有针对性的技能培训，切实提高一线人员业务技能和安全防护意识。
6.加大安全督查力度，杜绝习惯性违章。加大查处习惯性违章力度，严格作业现场安全管理，加大习惯性违章行为处罚力度。
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