脓毒症和脓毒性休克（感染性休克）是急危重症医学领域面临的重要挑战，每年影响着全世界数百万人，并导致 1/3-1/6 患者死亡 [1]，早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
合理应用血管活性药物是治疗脓毒性休克的重要手段之一。去甲肾上腺素和多巴胺均为临床常用的血管活性药物，而目前指南推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线升压药物。二者有何区别？为何首选去甲肾上腺素？让我们一起来看看吧！
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脓毒症休克的定义及血压下降的原因
脓毒症是指感染诱发的机体反应失调，引起威胁生命的器官功能障碍。脓毒性休克指在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压 ≥ 65 mmHg，以及血乳酸浓度 ＞ 2 mmol/L[1-2]。
对于脓毒性休克患者来说，炎症反应激活后可引起动、静脉血管扩张，血管外周阻力迅速降低，同时伴有血浆渗漏，导致有效循环血量相对不足，进而造成组织、器官低灌注，如长时间不能改善，则容易导致多器官功能障碍综合征 [3]。因此，改善血流动力学就成为脓毒性休克救治成功的关键之一。
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去甲肾上腺素、多巴胺的区别
去甲肾上腺素和多巴胺均为儿茶酚胺类药物，其中多巴胺是去甲肾上腺素的前体，二者结构相似却不同，故药理作用亦如此。
去甲肾上腺素和多巴胺均能使脓毒症休克患者的血压升高，其调节外周血管活性与其激动相对应的受体有关 [4]；此外，多巴胺的药理作用呈剂量依赖性，在不同的剂量区间多巴胺可激活多巴胺受体以及 β1 受体和 α 受体，继而产生不同的外周血管效应；但多巴胺的剂量区间并不呈开关效应，在某个剂量区间内其往往可同时激活不同的受体，但以某一受体激活为主 [5]，具体如表 1：
表 1 去甲肾上腺素与多巴胺对不同肾上腺能受体作用比较 [4-6]
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为何要首选去甲肾上腺素
二者有效性比较
国外一项针对脓毒性休克患者的 Meta 分析（5 项观察性研究 1360 例患者和 6 项随机对照研究 1408 例患者）结果表明，与去甲肾上腺素相比，多巴胺的使用可增加脓毒性休克患者的死亡率和心律失常的发生率 ［7］。
此外，我国的一项纳入 11 项 RCT 比较去甲肾上腺素与多巴胺对脓毒性休克应用疗效的 Meta 显示，与多巴胺相比，去甲肾上腺素可降低患者心率、心排血指数、增加外周血管阻力指数，改善血流动力学，降低患者的病死率 ［8］。
二者安全性比较
1）对心功能的影响
与去甲肾上腺素相比，多巴胺可激活心脏的 β1 受体，通过增加心率和每搏输出量升高平均动脉压，可能对心脏收缩功能受损的患者疗效更好，但同时亦增加患者快速型心律失常的风险 ［1］。
2010 年发表在《新英格兰医学杂志》的一项多中心随机双盲试验研究发现，对于脓毒性休克患者，使用多巴胺或去甲肾上腺素治疗后 28 天病死率没有显著差异，但与去甲肾上腺素组相比，多巴胺组有更多的患者发生心律失常，尤其是心房颤动 ［9］。
2）对肾功能的影响
过去临床上认为去甲肾上腺素强烈的缩血管作用，会导致肾脏血管收缩，灌注下降，而小剂量的多巴胺能激动多巴胺受体，使肾脏血管扩张，增加肾血流量和尿量，有保护肾脏作用，但近年来的研究显示并非如此。
一项大样本研究多巴胺用于预防/治疗肾功能不全的 Meta 分析（共 58 项研究，2149 例肾功能不全患者）显示，小剂量多巴胺并不能降低危重患者急性肾功能衰竭的发生率、透析需求和死亡率，故不支持小剂量多巴胺用于预防和治疗急性肾衰竭 ［10]。甚至有研究认为，小剂量多巴胺可能导致肾血流重新分布，使血液从肾脏外髓质流出。因外髓质是代谢活跃区，血流减少易引起局部缺氧、缺血性损伤，这对急性肾衰竭可能是有害的 [11]。
令人意外的是，另一项前瞻性研究发现，去甲肾上腺素可提高脓毒性休克患者的尿量和肌酐清除率 [12]。其可能原因为去甲肾上腺素通过提供更高的灌注压力来增加肾血流量，可能增加患者的肾小球滤过率 ［4］。
故基于临床有效性及安全性考虑，国内外指南 ［1-2,13］多推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克患者首选的血管加压药；对于无法获得去甲肾上腺素的情况、快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物。此外，不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。
04
去甲肾上腺素的用法用量及注意事项
用法用量
去甲肾上腺素生物半衰期较短 (约 2.4 min)，需要连续静脉输注给药。用 5% 葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静脉滴注，稀释的浓度取决于所需剂量及个体所需要的液体量。开始以 8~12 μg/min 速度滴注，可调整滴速以达到血压升至理想水平；维持剂量为每分钟 2~4 μg，在必要时可超越上述剂量，但须注意保持或补足血容量。
注意事项
1) 在临床应用中，仍有选择生理盐水作为去甲肾上腺素稀释液情况，但笔者查阅重酒石酸去甲肾上腺素注射液说明书、马丁代尔大药典（第 37 版）、中华人民共和国药典临床应用须知（2020 年版）、新编药物学（第 18 版）等 ［6，10-12］，均未推荐使用生理盐水进行稀释，其可能原因为去甲肾上腺素化学性质不稳定，在中性尤其是碱性溶液中迅速氧化变色而失效，在酸性溶液中较稳定［10］，故推荐以 5% 葡萄糖注射液（PH 为 3.2~5.5）或 5% 葡萄糖氯化钠注射液（PH 为 3.5~5.5）稀释，而不宜以 0.9% 氯化钠注射液（PH 为 4.5~7.0）稀释。
2) 去甲肾上腺素药液外渗可引起局部组织坏死，为使潜在的局部组织缺血风险最小化，在长时间（＞ 2~6 h）输注时，建议优先考虑中心静脉导管泵入 ［4］。
如有外渗或早期皮肤坏死，可用 0.5~1% 普鲁卡因溶液 5~10 mL 在坏死处上部或渗漏处周围作局部封闭；亦可用妥拉唑林 10~25 mg 或酚妥拉明 5 mg 溶于 1% 普鲁卡因或生理盐水 10~20 mL 内作局部封闭。
3）停药：停止输注时，应逐渐降低滴速，避免骤然停药致血压下降。
本文专业审核：南方医科大学第三附属医院 副主任药师 邓艳辉
转自：丁香园呼吸时间
