导 语
遇到严重过敏反应时，肾上腺素的给药途径及剂量问题一直令医护人员困惑。因此，我们有必要对过敏性休克时肾上腺素的用药问题进行整理和讨论。
肾上腺素是皮下还是肌内注射？
最新指南推荐：发生严重过敏反应时，肾上腺素选择肌内注射。
对所有具有生命危险情况的患者立即给予肾上腺素。同时应尽快上监护（脉搏、血压、心电图、脉搏血氧饱和度），这将有助于监测对肾上腺素的治疗反应。
备注：正确的肌肉注射剂量对于不良反应来说是极其罕见的。
为什么要选择肌内注射？
肾上腺素肌注的安全性已明确，肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速。皮下或吸入肾上腺素的途径不推荐用于治疗过敏反应，因为其效果较肌注差。
肌注的好处：安全性更高；不需要开放静脉通路；更容易操练；已知过敏的患者可以自行实施肌注肾上腺素。
提醒：肌注最适合大多数需要给予肾上腺素治疗的过敏反应的患者。注射针需要足够长，以确保肾上腺素注入肌肉内。
如何掌握肌注适应证？
欧洲变态反应学与临床免疫学会提议作以下定义：过敏反应是一种严重的，可危及生命的全身性或系统性超敏反应，其特点是迅速发展并导致可危及生命的气道和/或呼吸和/或循环问题，通常还伴随皮肤和粘膜的变化。
对紧急治疗来说，过敏反应的精确定义并不重要。
绝对适应证：循环系统异常；呼吸系统异常。
相对适应证：既往有严重的过敏反应；暴露于明确或可疑过敏原；同时合并哮喘发作；持续有呕吐和/或腹痛。
切记：掌握指征，早期肌注肾上腺素是关键！
如何选择肌注部位？
肌注的最佳位置是大腿中三分之一的前外侧面。
理由：大腿外侧肌部位皮下脂肪少，肌束厚，神经血管都在内侧，可操作面积大，更方便过敏患者自行注射。
当然，紧急必要时可隔着裤子注射。
如何掌握肌注剂量？
有关推荐剂量的循证依据有限。欧洲变态学与临床免疫学会建议应肌内给予 10 μg/kg 体重的肾上腺素（1 mg/mL），最大剂量为 0.5 mg。
以下肌注剂量目前被认为是安全的（等效 1:1000 肾上腺素体积显示在括号内）：
如果在 5 分钟内没有改善，重复注射同等剂量的肾上腺素。可在大约 5 分钟的间隔时间后，根据病人的反应进一步确定所需追加的剂量。
2015 版心肺复苏指南推荐：对于危及生命的过敏反应，应给予肾上腺素。
更新后的指南设定了第二剂肾上腺素的使用时间：若对第一剂无反应，而高级生命支持要 5 ~ 10 min 后才能到达的前提下，给予第二剂肾上腺素。
肾上腺素 1:10000 如何稀释？
盐酸肾上腺素的规格：1 mg/1mL
肾上腺素肌注时不用稀释，其浓度是 1：1000，一次性肌注量为 0.3～0.5 mg，也就是抽取原液 0.3～0.5 mL。
肾上腺素静脉注射时需要稀释，其浓度是 1：10000，即：用 10 mL 注射器抽取 1 mg 肾上腺素原液，加生理盐水 9 mL 稀释后共计 10 mL，在推注后继续推注生理盐水 20 mL，这样有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。
肾上腺素静脉注射如何用？
过敏性休克时，高级心脏生命支持时成人肾上腺素初始剂量为 1 mg静脉注射（10mL，1：10000溶液）即标准剂量 1 mg，把 1 mg 肾上腺素稀释在生理盐水 10 mL 静脉注射，再继续推注生理盐水 20 mL，每 2～3 min 给 1 次 1 mg。
提醒：
静脉注射肾上腺素仅限于有经验的医师使用（如麻醉医师、急诊医师，ICU 医师）。静脉注射肾上腺素时，剂量不当或误诊则造成副作用的风险很高。
在有自主循环的患者，静脉注射肾上腺素可导致危及生命的高血压，心动过速，心律失常和心肌缺血等。
如果静脉途径不可用或不能快速实现，应使用肌注方式。
静脉注射肾上腺素的患者，必须至少连续监测心电图和脉搏血氧饱和度，并且频繁测量无创血压。
需要重复肌注肾上腺素的患者，可能受益于静脉注射方式。
延 伸 阅 读
案例
某医院急诊大厅，从大厅外面急匆匆走过来一个满脸通红的青年男子，接诊护士迎上前去，患者说自己被马蜂蜇了，可能有些过敏，想找医生看看。分诊护士把患者指引到内科二线医生诊察室，还未等男子坐到候诊椅上，医护人员就看到患者“噗通”一声摔倒在地！
蜂螫过敏！过敏性休克！快打肾上腺素！
值班护士闻讯，迅速从急救车中拿出肾上腺素，麻利地抽吸，在其他医护人员帮助下，脱掉患者衣袖，在其左臂三角肌外缘为其皮下注射肾上腺素0.5 ml，在医护人员的对症处理下，患者很快好转，治愈出院。
由于当时事情紧急，值班护士小敏执行的是口头抢救医嘱，在打肾上腺素的时候，她听得医生的口头医嘱是肾上腺素0.5ml肌肉注射，她执行前重复了一遍，还特意问值班的李医生，肌肉注射？肾上腺素不都是皮下注射吗？李医生说了一句：“皮下，肌肉都可以！”小敏清楚记得教科书《基础护理学》中过敏性休克里，肾上腺素是皮下注射或静脉注射，当时，值班医生口头医嘱说肌肉注射，所以她又反问了一句，在得到二者皆可的情况下，她为了确保用药正确，还是执行了教科书中的皮下注射。
解读
众所周知，肾上腺素是各科室各病区必备的抢救首选药物，无论是抢救箱里，还是急救车里，抢救药肾上腺素都牢牢占据抢救药第一位！
对于抢救药中的“老大”，无论是医生，还是护士，都要对自家医院抢救车里的这盒 10 支裝，1 ml :1 mg 的盐酸肾上腺素都要熟悉、熟悉，再熟悉，能够熟练并安全使用。
让我们先从抢救车抢救用药标签、药物说明书、《基础护理学》这几方面看肾上腺素的用法：
一、抢救用药标签
名称：盐酸肾上腺素（副肾）
用法 ：皮下注射、肌注、静脉注射、气管内注入、局麻药配伍
剂量 ：1ml：1mg
作用 :1.心脏骤停 2.支气管哮喘 3.过敏性疾病 4.与局麻药合用：局部黏膜止血
不良反应 : 治疗量可出现焦虑不安、心悸、血压增高、震颤、无力、眩晕、头痛、呕吐及四肢发冷有时可引起心律失常，严重者可由于心室颤动而死。用量过大或皮下注射误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑溢血。
二、药品说明书
盐酸肾上腺素注射液药品说明*载：
【用法用量】常用量：皮下注射，1次0.25～1mg(0.25～1支)；极量：皮下注射，1次1mg(1支)。
⑴抢救过敏性休克：皮下注射或肌注0.5～1mg(0.5～1支)，也可用0.1～0.5mg缓慢静注(以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml)，如疗效不好，可改用4～8mg(4～8支)静滴(溶于5%葡萄糖液500～1000ml)。
⑵抢救心脏骤停：以0.25～0.5mg (0.25～0.5支)以10ml生理盐水稀释后静脉(或心内注射)，同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒。
⑶治疗支气管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.25～0.5mg(0.25～0.5支)，3～5分钟见效，但仅能维持1小时。
⑷与局麻药合用：加少量(约1:200000～500000)于局麻药中(如普鲁卡因)，在混合药液中，本品浓度为2～5μg/ml，总量不超过0.3mg。
⑸制止鼻粘膜和齿龈出血：将浸有1：20000～1:1000溶液的纱布填塞出血处。
三、《基础护理学》
抢救过敏性休克，首选肾上腺素立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1ml ，病儿酌减，如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离险期，此药是抢救过敏性休克的首选药物……
四、《2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南》
根据《2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南》：肌注剂量0.2-0.5（1:1000）mg，每15-20分钟重复给药一次直到临床症状改善。对于无心脏骤停的过敏性休克可用0.05-0.1mg肾上腺素（1:10000）静注。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。微量泵泵入：0.1-0.5mcg（微克）/min/kg，可替代静推应用，应用过程中建议血液动力学检测。
五、美国临床建议
美国MayoClinic的肾上腺素用药的建议是肌肉注射，因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速，药物可很快到达全身，国外已有专供过敏患者自行使用的肾上腺素笔上市，推荐首选大腿外侧肌注——更方便过敏患者自行注射。
结论
鉴于肾上腺素用于皮下注射，可能造成患者皮肤出现坏死；肾上腺素肌内注射吸收较快，皮下注射吸收较慢；且国外皮下注射法早已寿终正寝，故过敏性休克抢救时，肾上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。
肾上腺素用法用量：严重过敏反应一经确诊，即刻肌肉注射0.1%肾上腺素注射液（1：1000），剂量按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为0.5ml（0.5mg）。肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟。当需要反复肌注肾上腺素的患者，应该给予肾上腺素静脉注射。
附：
肾上腺素用药注意事项
1、严格掌握剂量
从肾上腺素药品说明书上 ，我们就可看出：肾上腺素 1 mg 皮下注射，是极量（护士头脑中要有这个极量的概念）。且【不良反应】里：心悸、头痛、激动不安、震颤、血压升高等，有诱发脑溢血、心律失常，甚至发展为心室纤颤的危险。抢救车配备盐酸肾上腺素的规格是1mg/1ml，可直接用于肌注。
2、静脉注射要稀释
肾上腺素静脉注射用法：抢救过敏性休克、心跳骤停时0.1 ～ 0.5 mg 缓慢静注（以 0.9% 氯化钠注射液稀释到 10 ml，即1:10000缓慢静脉注射。如疗效不好，可改用 4 ～ 8 mg（4 ～ 8 支）静滴（溶于 5% 葡萄糖 500 ～ 1000 ml）。 切记：过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用（静脉注射），务必稀释。若不稀释，则患者很有可能被“秒*”。
3、输液反应时应用肾上腺素应慎重
原因是输液反应不是速发型过敏反应，用肾上腺素违背了输液反应的病理机制，肾上腺素是儿茶酚胺类药物，有快速升压效应，用于速发型过敏反应是正确的；另外，肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然， 在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时，小心使用也未尝不可；在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。
4、局部注射要防组织坏死
肾上腺素皮下或肌注，都有可能造成患者注射部位组织坏死。机理：肾上腺素α受体兴奋的作用让皮肤和皮下的小血管收缩，局部缺血缺氧。鉴于此，这时的局部处理一定要及时，否则后果肯定是不可逆的。抢救时，碰到肾上腺素重复给药的问题，注射时每次要轮换部位，以免局部皮肤坏死。新生儿使用肾上腺素必须是稀释到 1:10000 后才可以使用。
5、局部坏死处理措施
立即使用酚妥拉明局部湿敷，效果很好；适当的敷料 扩血管药物（酚妥拉明） 促进循环。如果已经发生不可逆坏死的话则应尽量让坏死组织局限，及早采取外科手段介入。
来源：丁香园呼吸时间、华医网
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