肾上腺素升压的用法,去肾上腺素是升压还是强心

首页 > 书籍文档 > 作者:YD1662024-01-28 03:58:28

肾上腺素升压的用法,去肾上腺素是升压还是强心(1)

遇到严重过敏反应时,肾上腺素的给药途径及剂量问题一直令医护人员困惑。因此,我们有必要对过敏性休克时肾上腺素的用药问题进行整理和讨论。

肾上腺素是皮下还是肌内注射?

最新指南推荐:发生严重过敏反应时,肾上腺素选择肌内注射。

对所有具有生命危险情况的患者立即给予肾上腺素。同时应尽快上监护(脉搏、血压、心电图、脉搏血氧饱和度),这将有助于监测对肾上腺素的治疗反应。

备注:正确的肌肉注射剂量对于不良反应来说是极其罕见的。

为什么要选择肌内注射?

肾上腺素肌注的安全性已明确,肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多,吸收迅速。皮下或吸入肾上腺素的途径不推荐用于治疗过敏反应,因为其效果较肌注差。

肌注的好处:安全性更高;不需要开放静脉通路;更容易操练;已知过敏的患者可以自行实施肌注肾上腺素。

提醒:肌注最适合大多数需要给予肾上腺素治疗的过敏反应的患者。注射针需要足够长,以确保肾上腺素注入肌肉内。

如何掌握肌注适应证?

欧洲变态反应学与临床免疫学会提议作以下定义:过敏反应是一种严重的,可危及生命的全身性或系统性超敏反应,其特点是迅速发展并导致可危及生命的气道和/或呼吸和/或循环问题,通常还伴随皮肤和粘膜的变化。

对紧急治疗来说,过敏反应的精确定义并不重要。

切记:掌握指征,早期肌注肾上腺素是关键!

如何选择肌注部位?

肌注的最佳位置是大腿中三分之一的前外侧面。

理由:大腿外侧肌部位皮下脂肪少,肌束厚,神经血管都在内侧,可操作面积大,更方便过敏患者自行注射。

肾上腺素升压的用法,去肾上腺素是升压还是强心(2)

当然,紧急必要时可隔着裤子注射。

如何掌握肌注剂量?

有关推荐剂量的循证依据有限。欧洲变态学与临床免疫学会建议应肌内给予 10 μg/kg 体重的肾上腺素(1 mg/mL),最大剂量为 0.5 mg。

以下肌注剂量目前被认为是安全的(等效 1:1000 肾上腺素体积显示在括号内):

如果在 5 分钟内没有改善,重复注射同等剂量的肾上腺素。可在大约 5 分钟的间隔时间后,根据病人的反应进一步确定所需追加的剂量。

2015 版心肺复苏指南推荐:对于危及生命的过敏反应,应给予肾上腺素。

更新后的指南设定了第二剂肾上腺素的使用时间:若对第一剂无反应,而高级生命支持要 5 ~ 10 min 后才能到达的前提下,给予第二剂肾上腺素。

肾上腺素 1:10000 如何稀释?

盐酸肾上腺素的规格:1 mg/1mL

肾上腺素肌注时不用稀释,其浓度是 1:1000,一次性肌注量为 0.3~0.5 mg,也就是抽取原液 0.3~0.5 mL。

肾上腺素静脉注射时需要稀释,其浓度是 1:10000,即:用 10 mL 注射器抽取 1 mg 肾上腺素原液,加生理盐水 9 mL 稀释后共计 10 mL,在推注后继续推注生理盐水 20 mL,这样有利于药物在血管内循环,快速达到心脏。

肾上腺素静脉注射如何用?

过敏性休克时,高级心脏生命支持时成人肾上腺素初始剂量为 1 mg静脉注射(10mL,1:10000溶液)标准剂量 1 mg,把 1 mg 肾上腺素稀释在生理盐水 10 mL 静脉注射,再继续推注生理盐水 20 mL,每 2~3 min 给 1 次 1 mg。

提醒:

  1. 静脉注射肾上腺素仅限于有经验的医师使用(如麻醉医师、急诊医师,ICU 医师)。静脉注射肾上腺素时,剂量不当或误诊则造成副作用的风险很高。

  2. 在有自主循环的患者,静脉注射肾上腺素可导致危及生命的高血压,心动过速,心律失常和心肌缺血等。

  3. 如果静脉途径不可用或不能快速实现,应使用肌注方式。

  4. 静脉注射肾上腺素的患者,必须至少连续监测心电图和脉搏血氧饱和度,并且频繁测量无创血压。

  5. 需要重复肌注肾上腺素的患者,可能受益于静脉注射方式。

延 伸 阅 读

案例

某医院急诊大厅,从大厅外面急匆匆走过来一个满脸通红的青年男子,接诊护士迎上前去,患者说自己被马蜂蜇了,可能有些过敏,想找医生看看。分诊护士把患者指引到内科二线医生诊察室,还未等男子坐到候诊椅上,医护人员就看到患者“噗通”一声摔倒在地!

蜂螫过敏!过敏性休克!快打肾上腺素!

值班护士闻讯,迅速从急救车中拿出肾上腺素,麻利地抽吸,在其他医护人员帮助下,脱掉患者衣袖,在其左臂三角肌外缘为其皮下注射肾上腺素0.5 ml,在医护人员的对症处理下,患者很快好转,治愈出院。

由于当时事情紧急,值班护士小敏执行的是口头抢救医嘱,在打肾上腺素的时候,她听得医生的口头医嘱是肾上腺素0.5ml肌肉注射,她执行前重复了一遍,还特意问值班的李医生,肌肉注射?肾上腺素不都是皮下注射吗?李医生说了一句:“皮下,肌肉都可以!”小敏清楚记得教科书《基础护理学》中过敏性休克里,肾上腺素是皮下注射或静脉注射,当时,值班医生口头医嘱说肌肉注射,所以她又反问了一句,在得到二者皆可的情况下,她为了确保用药正确,还是执行了教科书中的皮下注射。

解读

众所周知,肾上腺素是各科室各病区必备的抢救首选药物,无论是抢救箱里,还是急救车里,抢救药肾上腺素都牢牢占据抢救药第一位!

对于抢救药中的“老大”,无论是医生,还是护士,都要对自家医院抢救车里的这盒 10 支裝,1 ml :1 mg 的盐酸肾上腺素都要熟悉、熟悉,再熟悉,能够熟练并安全使用。

让我们先从抢救车抢救用药标签、药物说明书、《基础护理学》这几方面看肾上腺素的用法:

一、抢救用药标签

名称:盐酸肾上腺素(副肾)

用法 :皮下注射、肌注、静脉注射、气管内注入、局麻药配伍

剂量 :1ml:1mg

作用 :1.心脏骤停 2.支气管哮喘 3.过敏性疾病 4.与局麻药合用:局部黏膜止血

不良反应 : 治疗量可出现焦虑不安、心悸、血压增高、震颤、无力、眩晕、头痛、呕吐及四肢发冷有时可引起心律失常,严重者可由于心室颤动而死。用量过大或皮下注射误入血管后,可引起血压突然上升而导致脑溢血。

二、药品说明书

盐酸肾上腺素注射液药品说明*载:

【用法用量】常用量:皮下注射,1次0.25~1mg(0.25~1支);极量:皮下注射,1次1mg(1支)。

抢救过敏性休克:皮下注射或肌注0.5~1mg(0.5~1支),也可用0.1~0.5mg缓慢静注(以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml),如疗效不好,可改用4~8mg(4~8支)静滴(溶于5%葡萄糖液500~1000ml)。

抢救心脏骤停:以0.25~0.5mg (0.25~0.5支)以10ml生理盐水稀释后静脉(或心内注射),同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒。

治疗支气管哮喘:效果迅速但不持久。皮下注射0.25~0.5mg(0.25~0.5支),3~5分钟见效,但仅能维持1小时。

与局麻药合用:加少量(约1:200000~500000)于局麻药中(如普鲁卡因),在混合药液中,本品浓度为2~5μg/ml,总量不超过0.3mg。

制止鼻粘膜和齿龈出血:将浸有1:20000~1:1000溶液的纱布填塞出血处。

三、《基础护理学》

抢救过敏性休克,首选肾上腺素立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml ,病儿酌减,如症状不缓解,可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml,直至脱离险期,此药是抢救过敏性休克的首选药物……

四、《2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南》

根据《2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南》:肌注剂量0.2-0.5(1:1000)mg,每15-20分钟重复给药一次直到临床症状改善。对于无心脏骤停的过敏性休克可用0.05-0.1mg肾上腺素(1:10000)静注。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。微量泵泵入:0.1-0.5mcg(微克)/min/kg,可替代静推应用,应用过程中建议血液动力学检测。

五、美国临床建议

美国MayoClinic的肾上腺素用药的建议是肌肉注射,因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多,吸收迅速,药物可很快到达全身,国外已有专供过敏患者自行使用的肾上腺素笔上市,推荐首选大腿外侧肌注——更方便过敏患者自行注射。

结论

鉴于肾上腺素用于皮下注射,可能造成患者皮肤出现坏死;肾上腺素肌内注射吸收较快,皮下注射吸收较慢;且国外皮下注射法早已寿终正寝,故过敏性休克抢救时,肾上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。

肾上腺素用法用量:严重过敏反应一经确诊,即刻肌肉注射0.1%肾上腺素注射液(1:1000),剂量按0.01mg/kg计算,成人最大剂量为0.5ml(0.5mg)。肾上腺素可以重复应用,但是要至少间隔5分钟。当需要反复肌注肾上腺素的患者,应该给予肾上腺素静脉注射。

附:

肾上腺素用药注意事项

1、严格掌握剂量

从肾上腺素药品说明书上 ,我们就可看出:肾上腺素 1 mg 皮下注射,是极量(护士头脑中要有这个极量的概念)。且【不良反应】里:心悸、头痛、激动不安、震颤、血压升高等,有诱发脑溢血、心律失常,甚至发展为心室纤颤的危险。抢救车配备盐酸肾上腺素的规格是1mg/1ml,可直接用于肌注。

2、静脉注射要稀释

肾上腺素静脉注射用法:抢救过敏性休克、心跳骤停时0.1 ~ 0.5 mg 缓慢静注(以 0.9% 氯化钠注射液稀释到 10 ml,即1:10000缓慢静脉注射。如疗效不好,可改用 4 ~ 8 mg(4 ~ 8 支)静滴(溶于 5% 葡萄糖 500 ~ 1000 ml)。 切记:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用(静脉注射),务必稀释。若不稀释,则患者很有可能被“秒*”。

3、输液反应时应用肾上腺素应慎重

原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制,肾上腺素是儿茶酚胺类药物,有快速升压效应,用于速发型过敏反应是正确的;另外,肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然, 在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时,小心使用也未尝不可;在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。

4、局部注射要防组织坏死

肾上腺素皮下或肌注,都有可能造成患者注射部位组织坏死。机理:肾上腺素α受体兴奋的作用让皮肤和皮下的小血管收缩,局部缺血缺氧。鉴于此,这时的局部处理一定要及时,否则后果肯定是不可逆的。抢救时,碰到肾上腺素重复给药的问题,注射时每次要轮换部位,以免局部皮肤坏死。新生儿使用肾上腺素必须是稀释到 1:10000 后才可以使用。

5、局部坏死处理措施

立即使用酚妥拉明局部湿敷,效果很好;适当的敷料 扩血管药物(酚妥拉明) 促进循环。如果已经发生不可逆坏死的话则应尽量让坏死组织局限,及早采取外科手段介入。

来源:丁香园呼吸时间、华医网

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