本文作者：刘强 陈禹彦
摘要
意外的认定为意外伤害保险理赔的首要问题，对此应明确合理的认定标准及举证责任以维护被保险人的合法利益。“意外”应当具有外来性、突发性和非自愿性，并且考虑时间因素和近因原则。在举证责任分配方面，两岸立法和司法实践均将不同构成要件的举证责任分配给双方当事人，并适当作有利于被保险人的划分。对于意外事故和伤害结果之间的因果关系而言，采用结果说来界定举证责任。对比两岸学界观点以及司法实务，可以对我国保险法中“意外”的认定及举证责任分配制度加以完善。
意外伤害保险即保险人在被保险人遭受意外伤害及其所致残废或死亡时，负给付保险金额责任的一种保险[1]，相关理赔纠纷中最核心的问题为对意外的认定[2]。近几年，在我国大陆和台湾地区，意外伤害保险的理赔案例数目呈现增长态势，对“意外”的认定是诸多诉讼案例的争议焦点。两岸学界及实务界对“意外伤害”的认定都存在相当的分歧。因此，有必要对该问题进行探讨，确保各种意外伤害保险能够为社会大众所提供合理的保障。
一、 危险与意外之关系及两岸对有关保险“意外”的法律规定
欲探寻两岸关于“意外”的法律规定之真意，则对于意外所具有的危险性须有一定的认知。我们所言之意外伤害保险，其意外之伤害乃是指具有危险性之意外，该危险体现于即危险的同一性与危险的不确定性，该二者缺一不可。
危险的同一性在于：保费的计算乃是依照大数法则计算所得，因此保费缴纳的多少是以同一类风险为基础，即所谓之保险具有同一性。因此大部分面临相似危险的人向共同的保险人投保同一种类的保险产品，这一大部分人便是经济上所谓的危险共同体，在此个共同体内，每人都承担着相似甚至是完全一致的风险。但是在保险实务中，往往此规则未得到完全之适用。因在保险制度发展起源始于海上保险[1]，其保险种类单一，要保人多为海上贸易商人，保险人为船东协会，其承保之风险相似，故符合危险共同体之概念。但随时代发展，承保之危险种类逐渐繁多，时至今日，保险产品分类已经目不暇接，当在同类保险中的危险共同体成员太少时，保险精算无法精确计算。加之对于危险团体的区分过为细致亦没有任何意义，反而加重要保人重复投保之负担[2]。因此，现实保险之操作，通常同一种保险产品承保某类相似的且具有一定相关性的危险即可，不仅简化手续，也是扩大了危险共同体范围，利于损失分散[3]。
危险的不确定性在于：双方在签订保险合同的当下，对于该危险是否会发生或已发生，具有不确定之特征。该不确定包括主、客观上的不确定，即在客观上，在签订保险合同之时，是否所承保之风险已经确定即将发生或该风险已经消灭。在主观上而言，即对于已经确定即将发生或该风险已经消灭之情况，保险人与要保人是否知情，倘若危险客观上已经发生，而保险人及要保人在主观上并不知悉，则主观上仍然具有不确定性，比如海上保险中“无论损失是否发生”的“追溯保险”条款[4]。但是于现代航海、通讯技术发展迅猛，信息流通便捷，保险人及要保人易于知悉海上货运之情况，相较于保险制度早期，主观不确定之情况已经大大减少。同时危险不确定性也是体现在时间及事实上的不确定，即何时发生危险的不确定以及是否事实上发生危险的不确定。
危险的同一性及不确定性，乃是作为风险的基础，就满足危险之同一性以及不确定性，保险合同方才有成立生效之基础，保险人亦才有义务对保险合同中所规定之意外伤害进行赔付。
（一）两岸对“意外伤害”规定的法律层级不同
在立法层次上，我国《保险法》对“意外伤害”没有直接定义，仅可从《人身意外保险标准条款》以及散落的其它相关法律法规以及司法解释之中进行推断。我国台湾地区“保险法”第131条对“意外伤害”的概念和构成要件有明确规定。因保险法兼具指导保险实务和为保险相关诉讼提供依据的作用，故将对“意外伤害”的定义明文规定于保险法的条文中，会使“意外伤害”的概念更加具有说服力，亦有利于社会大众对此概念的了解，也方便司法审判中对意外进行认定。今后我国对保险法进行修改时，可参考台湾地区的立法经验，将对“意外”概念的定义明文规定于法律条文中，以明确对其的权威性解释。
（二）两岸“意外伤害”构成要件不同
我国《人身意外保险标准条款》中的“意外伤害”是指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。我国台湾地区“保险法”第131条对“意外伤害”的规定为：“伤害保险人于被保险人遭受意外伤害及其所致残废或死亡时，负给付保险金额之责。前项意外伤害，指非由疾病引起的外来突发事故所致者。”
由此可见，两岸保险法规均认为，构成“意外伤害”的“意外”和“伤害”两个要件缺一不可。其中“伤害”，是指在客观上，被保险人的人身发生了损失、损害的事实，究其原因乃外来事故；“意外”，则是指被保险人在主观上并没有预见到可能会发生致伤的事故，或者是虽然可预知损害的发生，但是由于自身条件所限，不得不接受与自己本来的主观意愿相反的现实结果。
对于“意外伤害”的构成要件，我国《人身意外保险标准条款》认为，“意外伤害”是指在被保险人没有预见到或与意愿相违的情况下，突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显、剧烈地造成损伤的客观事实。而台湾地区“保险法”及示范条款中对意外界定为仅有“外来性”、“突发性”两点特征，并且尚未做出完整的解释。
（三）两岸保险法规中“意外事故”与“意外伤害”的联系
两岸保险法规均认为，意外伤害必须是意外事故所致。而意外事故就包含所谓的“非本意”、“外来性”、“突发性”以及“偶然性”的特征[3]。虽然“偶然性”与“突发性”有部份的意思重叠，但两者缺一不可。“偶然性”是发生的概率，“突发性”是指事件发生的急迫性，惯常之事倘若发生的急迫使人措手不及也有损害发生的可能。偶然之事如果暂缓发生，非定然发生危险情事。因此，该学者的分类有其合理性。
有部分台湾地区保险案件民事判决参照德国保险法的规定，以“突然”、“外来”、“非自愿性”等要件界定“意外突发事故”的内涵[1]。而两岸在立法中皆可参考将“偶然性”与“突发性”分别明确其定义，并以作“意外”的构成要件参考之用。
