二、意外事故的构成要件
对意外事故的构成要件予以明确是合理认定“意外伤害”的基础和前提。如前文所述，两岸的法规与实务中言辞表示虽有差别，但内容实质相同。因此，本文将两岸保险中意外的构成要件，统一归纳为“外来性”、“突发性”和“非自愿性”，以作详细探讨。
1、外来性
在意外伤害保险中，“外来性”系指因外来原因导致的身体伤害[4]。而与其相反的是内在原因所致的伤害，其是指被保险人因疾病、细菌感染、器官老化等因素导致的伤害及死亡。除内在原因引起的伤害以外，其余均为外来伤害。在我国大陆和台湾地区对“意外伤害”都有外来性和非疾病性的规定。事实上，“非疾病性”，仅是作为意外伤害“外来性”这一要件的强调而已，并不单独构成一独立要件[5]。若某一伤害是疾病导致，即非保险法上所称意外伤害。
对外来性的认定要求造成伤害的来源必须来自于身体以外，而判断这一来源的性质极易产生争议。值得注意的是：外来性并不等同于外伤性，如果是因为外来原因导致的伤害，即便无外伤表现，仍符合外来性的要件。[6]如对于呕吐物堵塞呼吸道导致窒息死亡是否具备外来性，在两岸皆存在较大争议。2000年深圳市福田区的一起保险合同纠纷[7]，原告父亲文某某在某一海鲜饭店混饮烈性洋酒以及白酒若干，导致神志不清，经友人搀扶沙发横卧休息，后送至家中，突发呼吸停止口吐白沫的症状，送医后不治身亡，死亡认定原因为酒精中毒所导致的中枢神经产生抑制作用，而后，吸入自身呕吐物导致窒息而死。法院认为虽然被保险人饮酒属于故意行为，但是由于醉酒误吸入呕吐物导致的死亡结果并非故意，因外力刺激而非故意的损害，应该属于意外事故；且保险公司在合同中并未明确规定故意行为导致的死亡包括醉酒以及酗酒行为，应当对保险合同做出利于受益人的解释。因此判令被告保险公司败诉。
台湾地区法院的相关民事判决中，对此问题存在不同的见解。如台湾地区“最高法院”2002年一项民事判决中表示：对于当事人酒后呕吐物窒息，须对当事人的身体健康状况作出医学深究，排除旧有病史（包括有无脑部、消化器官或循环代谢的病变致其体质极易于酒后反逆呕吐），且对呕吐原理，例如呕吐物未及吐出即反逆阻塞呼吸道致死，在排除上述身体内部原因之后才能认定为意外事故，断不可依照仅是呕吐物窒息即为具备“外来性”的意外事故。[2] 而台湾地区“最高法院”2007年另一项民事判决表示：对于当事人在洗三温暖时呕吐物吸入致死，因为不具有疾病、细菌感染以及器官老化等内在原因，所以因当具备外来性，保险公司理当依照保险契约全赔。[3]这两个判决中，前者认为，被保险人反逆呕吐物堵塞呼吸道致死，欠缺外来性；后者认为，被保险人“吸入”呕吐物，具备外来性。应当以被保险人是否重新吸入呕吐物作为是否具备外来性的判断标准。事实上，判断堵塞被保险人呼吸道的呕吐物是直接反逆后堵塞或是吐出后重新吸入，从鉴定程序考虑并无可靠方法，从鉴定目的来看亦无实际意义。台湾地区“基隆地方法院”2010年一项民事判决表示：“食物仅于呼吸道因而受阻塞时，方能使人有窒息之危险，此项情形，其直接原因并非源自疾病，应属外来之意外事故，可以认定。”[4]此判决中，并未区分呕吐物是否系重新吸入，均一概认为具备外来性。综上可以得出结论，呕吐为食用食物时发生的特别状况，并非直接源自内在病态过程，因此该类案件总体上伤害原因具备外来性，应属于意外事件。
2、突发性
意外伤害的突发性，在两岸保险法中皆有规定，其必须满足两个条件，即外在环境急剧变化，及意外伤害发生的不可预期性。台湾地区相关案例判决认为，“突发的”即外在环境急速的变化，致不可预期或出于预料之外[1]。因此，突发性要求事故是在极短时间内发生，来不及预防；不可预期性是指在无预期或无预警的下突然发生，而非慢性或逐步发展出来的[4]。
在对突发性的判断中，若外来伤害持续时间较长，且从开始遭受外来影响开始到伤害结果的发生需经相当时间酝酿，此种情形往往易引起分歧，典型的是疾病侵袭、中暑和高山症等情形。譬如高山症致死，因为一般民众认识到高海拔登山具有一定危险性，并且因为其从不适症状出现到死亡发生之间存在缓慢的过程，是否具有突发性存在很大争议。
广州市天河区法院在判决中认为高山症具备突发性，属于意外伤害表示，“当事人身体状况并无异常，且之前也多次去过西藏，事前没有预见其会因为高山症致死的可能性，所以在其事件中突发高山症死亡应该具备‘突发性’”[8]。2013年，济南市中院在同样因高山症所引发死亡的保险合同纠纷案件中，认为被保险人张某发生高原症与其身处西藏不无关系，且其去世具有偶发性和不可预知性，其并不属于保险合同中免责范围，保险公司应该事先声明高山症属于免责事由，方可免责。因此在本案中被保险人张某死亡应当属于意外事故[9]。 台湾地区此类保险实务类案件中，对于认定高山症是否具有突发性存在分歧。在反对意见中，台湾地区“高等法院”2003年一项民事判决认为高山症不具备突发性，理由主要有：（1）公众对高山症的发生原因具有通常的认知。一般上升的高度越高、速度越快、且停留高海拔地区时间越长则更可能发生高山症；（2）体质强壮对于自身患高山症的可能性也应具有认知。体质强壮者会比较容易适应，但体质好的人运动量也更大，攀爬速度更快，如果生性好动，在期间进行剧烈运动，则比正常人更容易产生高山症；（3）被保险人对于伤势的注意义务。该案件中当事人作为常年登山爱好者，应该注意高海拔情况下头部外伤的情形，但是其在跌倒后，头部受到撞击后并没有停下休息，而是自恃其力，继续攀爬，后导致缺氧性脑水肿和肺水肿而死亡，并不是单纯的因跌倒后突发性死亡[2]。综上而言，该案法官并不认为高山症具有突发性。而后，该案终审法院也认定高山症非为突发事故，不具突发性，其乃因登山者自身内在生理反应机能无法适应高山气候所致，为内在疾病。高山气压较低乃登山的常识，即可预料或防范的因素，不具有偶然性及不可预见性。[3]
然而，部分法院也持肯定高山症具有突发性的立场。在另外一起因高山症引起的保险索赔案件中，即被保险人因登山而生高山症导致缺氧等症状，后不治身亡。“台北地方法院”[4]认为高山症并非突发且不可预料的事件。而该案二审法院[5]也仅就其外来性进行论证，其未论及突发性的说理部分。但从其最终废弃原审判决，要求保险公司赔付保险金的判决可知该法院态度也是认为高山症具有突发性一说。
本文认为，高山病与车祸等造成的外伤在国际医学理解中同属疾病，既然车祸等属意外伤害，那么高山病也应属于同样性质[10]，登山者在登山前往往会高海拔地区经历了数天的适应期，若身体状况正常才会继续攀登，这使得登山者在登山过程中不可能预料高山病的袭击，在此情况下，高山症应具备突发性。若保险公司不欲承担高山症的理赔责任，应在免责条款中说明[11]；若未将高山症列入免责条款，则应认定其具备突发性，属于意外事故。
3、非自愿性
意外伤害不应当是由被保险人的故意所引发，在前述我国保险法相关司法解释中表述为“非本意”，亦即“非故意”，与故意免责条款中的“故意”相对应。[12]被保险人的故意行为是指结果的发生符合其本意，即使被保险人了解其所为行为存在危险性，并自愿为之，在我国保险法中规定意外有“非本意的”要件；在台湾地区相关法律中对此有相应规定[1]，同时将“投保人或被保险人的故意行为”列为伤害保险的除外责任，并在审判实务中提出“非自愿性”的要件，如果被保险人自主从高楼坠下则不符合该要件要求[2]，保险公司不负赔偿保险金责任。然而，对于被保险人因科学实验、医学实验等原因，就可能发生损害结果的项目进行测试，测试中造成的伤害结果是否符合“非自愿性”要件，存在争议。
许昌市某法院2013年审理的一件保险纠纷案中，保险公司的答辩意见认为郑某故意服用有毒中药而自伤或者自*，但法院的判决表示：自然人自*一般是生活中出现重大变故，心理压力难以承受而采取的一种行为，实施自*前一般应有明显的行为异常，在该案中，被保险人作为医生在给患者看病过程中，试尝一味中药后中毒身亡，法院认为虽然被保险人对中药毒性有一定了解，但中毒的结果违背了其本意，具备非自愿性要件[3]。淮安市中院2014年一项判决表明：“被保险人系不慎从楼梯滚落导致头部跌伤死亡，纵使被保险人家属报警时宣称其是酒后不慎滚落楼梯，但是根据常理醉酒并不会导致被保险人发生死亡的危险……因此被保险人死亡应属于非本意的意外事故。”[4]因此醉酒之后造成的伤害原则上属于意外伤害，除非保险合同中明确将其排除在责任范围之外，并且保险人要负醉酒与伤害之间因果关系的举证责任。台湾地区“新竹地方法院”2008年一项民事判决表示：“被保险人实验电流的结果而导致其死亡，并非故意，行为上的故意并不等同于结果上的故意，被保险人的行为虽是故意触电，但其并没有故意追求触电致死而骗取赔偿的结果”[5]。在该判决中，法院认定损害结果具备非自愿性要件，归为意外事故。综上而言，只要发生的伤害结果不符合被保险人本意，就难以称其为故意行为，符合非自愿性。
4、其他影响意外构成的因素
（1）时间因素
在两岸保险实务中，因意外事故所致的残废或死亡，经常因为距离意外事故发生时间久远而产生因果关系的争议。对此，两岸均以标准条款的形式有所规定。我国《人身意外保险标准条款》以180日作为临界，在180日以内因同一原因（此处即指意外事故）致死亡、伤害、残疾的，认为具备因果关系，而超出180日的部分则并未规范。同样，在台湾地区《伤害保险单示范条款》中也有类似规定，即在180日以内因同一意外伤害事故身故、残疾的，认为有因果关系，超过180日的部分则依照其它能证明因果关系的证据而定。
据此，“意外致残”包括“因意外直接致残”和“因意外致使在一定时间内发生残废”。关于后者，实务上以契约约定只要“残废”的事实发生在“意外发生”后一定期间内（通常为180天），均认为有因果关系。“意外致死”包括“因意外而直接死亡”和“因意外致使在一定期间内死亡”，关于后者，实务上亦以契约约定只要“死亡”的事实在意外发生后一定期间内（通常为180天）发生，均认为有因果关系。此外，对于因意外超过180日残废或死亡的状况，在台湾地区《伤害保险单示范条款》中有“超过180日死亡者，受益人若能证明被保险人的死亡与该意外伤害事故具有因果关系者，不在此限”和“超过180日致成残废者，受益人若能证明被保险人的残废与该意外伤害事故具有因果关系者，不在此限”的规定。此规定有利于对被保险人合理权益的保障，但我国相关标准条款中并无相关规定，建议在将来的修订中参考台湾地区的经验，更全面地保护被保险人的权益。
（2）近因原则
在保险法上，近因是指对于该损害事件最为有效也最为直接的原因，其对于后果其支配性作用。而判断该原因的标准，不拘泥于时间先后，或者空间不同。近因原则是指保险人对于损害的补偿责任重点在于直接的因果关系，即损害事件的发生与损害结果之间最为直接与密切的因果关系。2003年最高人民法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）》第19条对“意外”作出的解释认为，“直接的”、“单独的”乃是造成意外伤害的原因，与近因原则相类似[13]。
两岸实务上均采用近因原则。上海市一中院2013年的一项民事判决表示：近因在被保范围以内的，保险公司须承担责任，而近因就是指造成损害的最为直接、有效且起主导性作用的原因。台湾“高等法院”一项民事判决表示：“对于意外事件中死亡，判定其是否意外致死的依据在于其死亡原因是否是意外，而非具体的死亡方式。而死亡原因是指被保险人死亡的直接、单独、主要的原因……即是近因原则的体现”。因此，对于意外来说应当是保险事故的近因才能要求保险人承担责任。
三、意外事故的举证责任
在两岸的意外伤害保险相关诉讼中经常争议的焦点是，保险事故的意外性时常难以清晰判别，而当事双方在法庭上“由谁举证”的问题很大程度上决定了官司胜负。举证责任的分配与范围，对双方当事人而言皆事关重大，对诉讼胜败的重要性不言自明。法谚云：“举证责任之所在，即败诉之所在”[10]，因此明确双方当事人的举证责任非常重要。
1、意外事故举证责任分配的法律规定
两岸的民事诉讼法中，对于举证责任分配原则以“谁有利谁举证为主”。我国《民事诉讼法》第64条规定了“谁主张谁举证”的基本原则，而最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第7条规定，在没有具体规定下，法官根据法律原则及当事人能力自由裁量，而该《规定》第73条则是对双方证据的证明力进行判断的依据。台湾地区“民事诉讼法”第277条规定：“当事人主张有利于己之事实者，就其事实有举证的责任。但法律别有规定，或依其情形显失公平者，不在此限……举证责任分配原则，依据‘法律要件分类说’的要旨，当事人于己有利的法律的要件事实处于真伪不明时，将要承受不适用该法律产生的不利后果”[14]。也就是说，只有对自身所主张的法律事实负举证责任，方才可能得到积极的法律后果。
意外伤害险的承保对象为“意外事故”所致的伤害结果，因而意外事故的发生以及其与伤害结果的关系是保险受益人相关权利发生的事实要件。因此，两岸保险法中均依据举证责任分配原则，倾向于由被保险人承担意外事故的举证责任。我国《保险法》第22条规定，在被保险人求偿保险金之时，需要提供“其所能提供的”一切证据。因此，在人身保险合同纠纷案件中，索赔方（如投保人、被保险人或受益人）承担的是初步举证责任。除保险公司提供除外责任证明的情况以外，被保险人一方只要对其所能够提供的，用以证明保险事故的发生原因与损失的证据进行提交，即可被认为已完全举证责任[15]。台湾地区“保险法”则要求被保险人应当在知道该事件5日内通知保险人[1]，并协助提供资料。总体而言，我国保险法的该规定有益于减少投保人在求偿上的困难，为了进一步保护被保险人的权益，可以在日后修订对台湾地区“保险法”进行参考。
2、意外事故举证责任分配的司法实践
在两岸当前的司法实践中，对于意外事故要件根据其性质和当事人举证能力进行了划分。台湾地区“台北地方法院”2000年一项判决表示：“本院认为在决定意外伤害之举证责任时，可以将‘突然、外在事故及残废或死亡事实之存在’、‘因果关系’、‘非故意’等要件加以区别，分别定其举证责任之分配，以求公允。
在具体划分规则方面，两岸通常均将其“外来性”和“突发性”的举证责任归于被保险人，保险人就事故欠缺“非自愿性”负举证责任。前述案件中，法院认为在‘突然、外在事故及残废或死亡事实之存在’及‘因果关系’的举证责任上，由于事属被保险人的亲身经历，且属积极事实，因此由被保险人负此二要件的举证责任，应无不当；但在‘非故意’的要件上，由于对被保险人而言系属消极事实，原本即难证明，且相较之下，保险人一般而言较被保险人有更高之举证能力，况其本质上亦属保险人之免责要件，是为求公平起见，……要求保险人就事故系‘故意’所致乙节，负举证责任，应属允当。”[1]此判决中之“非故意”即为“非本意性”，对于被保险人为消极事实，而对于保险人则为积极实施，故将其分配由保险人承担举证责任。我国也采用类似的举证责任分配规则。在2009年北京市昌平法院一项判决中表示：保险人应该对其主张的被保险人故意负举证责任，“保险公司未提供充分证据证明被保险人系故意行为或殴斗造成死亡，应承担举证不能后果” [2]。
值得注意的是，对于被保险人致死原因存在自主行为等自愿因素的情况下，要对其施加证明其属于意外的举证责任。例如，台湾地区“嘉义地方法院”2009年度一项案件判决中认为，被保险人如果系自行饮用农药中毒死亡，原告要主张其为意外身故，应就其死亡系非由疾病引起之外来突发事故死亡作为请求权成立要件事实负担举证之责[3]。这是对“非自愿性”举证责任的特殊分配。
另外，因为两岸保险实务均将“故意”作为意外伤害保险理赔的免责情况，而“非自愿性”的反面即为“故意”，将“故意”的举证责任归于保险人即等同于将欠缺“非自愿性”的举证责任归于保险人，应由保险人一方承担该举证责任。在诉讼中，被保险人不必证明意外事故的发生不是故意行为所致，保险人若想拒绝给付保险金，应证明意外事故的发生是被保险人所故意引发。[4]而且，对于我国的保险合同来说，多是保险人所制定的格式合同，倘若将“非自愿性”的举证责任施加给被保险人或受益人，则违反我国《合同法》第40条的规定而无效，保险人仍然须承担“非自愿性”的举证责任；又倘若保险合同中对于“非自愿性”举证责任规定模糊不清，则根据我国《保险法》第30条、《合同法》第41条的规定，举证责任仍然由保险人承担。
本文认为，应当将由保险人承担“非自愿性”的举证责任以法律形式确定下来。欧陆国家对被保险人是否自愿受伤的举证责任多有立法规定，如《德国保险契约法》有规定：“保险人的责任视被保险人是否‘自愿受伤害’而不同，被保险人‘是否自愿受伤害’有疑义时，推定被保险人是‘非自愿受伤害’，但有相反之证明者，不在此限”[16]，“当事人间有不同于上述约定致不利于被保险人者，保险人不得主张该约款”。该项立法规定在两岸在未来的法条修订中可供参考。
3、被保险人举证责任的减轻
两岸在人身意外保险的审判实务中，认为被保险人应对意外事故的发生负举证责任。但在实际判决中，经常会减少被保险人的举证责任范围，并且在双方均证据不足产生分歧时做有利于被保险人的判断。
如北京市西城法院2008年在一项判决中表示：被保险人一方只要对其所能提供的材料进行了提供，且无故意或过失不提供的情况，即可认为完成初步的举证责任；[1]该法院在另一案件中表示，保险公司无法证明由于被保险人故意或者过失造成发生保险事故的后果，则其需要根据有利于被保险人一方解释的原则进行赔付。[2]
再如台湾地区“最高法院”在2007年一案件中表示：只要被保险人一方提供证据完成对意外事故的初步举证责任，“受益人如证明该事故确已发生，且依经验法则，其发生通常系外来、偶然而不可预见者，应认其已尽证明之责”，而保险公司不能提出被保险人是故意或过失的证据，被判败诉。[3]同院2009年度另一案件判决表示：被保险人一方因为取证难度较大，所以可以依据台湾地区“民事诉讼法”减轻其举证责任，只要其证明意外事故发生即可，倘若就非疾病等自身原因而引起的该意外事故都无法证明，则也要承担举证不力的后果。[4]在此情况下，对于原告举证责任进行了适度减轻，但是不能降低到自己能举证的最低限度。
因举证困难而进行的责任减轻，虽有理论及实务上的依据，但在使用时仍需十分谨慎，并需要有充分的事实及理论支撑，否则极易形成以举证责任减轻为名，而行基于法官个人的同情、感情断事之实[16]。再者，在保险赔付诉讼中，更可能牵涉保险诈欺、风险控管与保险费评估的问题，须十分慎重[17]。
4、原因说与结果说对举证责任分配的影响
保险学界对“意外”的认定，有“原因说”和“结果说”两种论说[18]。原因若为意外，其因此而生的事故亦为意外；结果若为意外，其原因却并非必然属于意外。因而，结果意外的范围远大于原因意外。因此，采取不同的认定方法，对被保险人的权益有重大影响。
原因说强调导致伤害结果的原因是否属于意外原因。如台湾地区“屏东地方法院”一项民事判决表示：被保险人“之所以跌倒，与其长期洗肾，导致意识不清，肢体无力，站立不稳，因而跌倒头部外伤并颅内出血，具有相当因果关系。是故，死亡系因其自身疾病引起之事故，并非因遭遇外来突发之意外事故所致。”[1]此判决即采用原因说，认为导致伤害结果的原因由内在疾病引发，因而不属意外事故。
结果说认为造成的损害乃某类行为所导致的结果。且依据该说认为只要判断某类行为所导致的结果是否出于意外，对于“为何”且“如何”造成该结果在所不问[19]。如台湾地区“高等法院台南分院”2010年一项民事判决认为：“本案死者因自发性出血性脑血管病变（出血性中风），又跌落水稻田，生前溺水窒息导致神经性休克与呼吸性休克而亡。……被保险人跌落水稻田溺水窒息致死，始为其死亡的主力近因，非属罹犯疾病、细菌感染、器官老化衰竭等身体内在原因，而为外来性、突发性、偶然性、不可预知性的因素，且跌入水稻田并非死者本身已存在可得预料或查知的外在因素，……自属意外事故。”[2]此判决即采结果说，即使发生伤害的原因是内在疾病，只要其伤害结果是意外结果，即可断定其为意外。
两岸保险学界多半推崇结果说，然而在司法实务中多半倾向原因说。根据原因说进行裁判，伤害保险的承保范围将被减缩至最小限度，既有违保险创设的原旨，亦不符投保大众的期待，此何以今世各国所实行的商业保险，多趋于结果说。[20]从以上案例中可以明显看出，相对于原因说，采用结果说更有力于被保险人正当利益的保护。
上述两种学说对于举证责任分配有重要影响，考虑到被保险人和受益者权益的保护，应当采用结果说加以认定。在原因说之下，保险金请求权人所负的举证责任范围，亦将扩大至意外事故发生的“原因”，而非意外事故的“结果”，对其甚为不利[21]。如台湾地区“高等法院”2011年一项判决表示：“被保险人的眼球遭刺伤的原因诚属多端，或因外力介入、或因被保险人不慎、或因被保险人蓄意所致，均有可能，难认均属外来突发事件，自不得单凭眼球遭刺伤的事实即推认已有保险事故的发生，因此上诉人就其眼球遭刺伤的整体客观情形，依经验法则，其发生通常系外来、偶然而不可预见一节，应负其举证责任。”[3]本案件中，法院采用原因说，因此要求原告须证明眼球遭刺伤的原因。但若从结果说来看，原告仅须证明眼球遭刺伤的结果即可，因此更有利于保护被保险人利益，应当在立法和保险实务中加以采用。
5、小结
根据保险的基本原理，投保人在给付对价后将危险转移予保险人。一旦危险发生，保险人即应履行其给付义务，若保险人主张对于承保危险所导致的损害有拒绝给付的事由存在，应由保险人尽其举证之责，而非于保险人拒绝后，再由投保人或被保险人反证。依据保险契约所提出的求偿，毕竟与一般民事求偿不同，若被保险人或受益人须先举证，而后始得向保险人求偿，实际上并非保险制度当初创设的宗旨。因此，以法律的形式确立被保险人承担有限举证责任，以维护投保公众的权益，实属必要。
四、结语
意外伤害保险中，认定要件的确立、因果关系以及举证责任的分配，一直是两岸保险学界和实务界的重要议题。意外保险唯有确立明确合理的认定标准，并使其为广大民众所知悉，才能避免保险条款成为文字游戏，有效处理意外保险产生的诉讼纠纷，在防止保险人利用其专业优势损害被保险人正当利益的同时，又防止被保险人为保险诈欺伤害无辜的保险人，从根本上促进意外伤害保险产业的健康发展。
- 作者简介
陈禹彦
任职上海兰迪律师事务所，金融与保险团队高级合伙人。
中南大学法学学士，台湾中正大学法学硕士。
执业领域：金融与保险、海事海商、国际商事争议解决。曾于平安财险等保险机构总部任职，累计处理重大保险诉讼案件近百余件，审查国内及涉外重大合同数百余件，擅于处理法律关系复杂、争议焦点诸多、标的金额巨大的诉讼案件，常年为多家保险公司提供综合性法律服务，并致力于保险法研究，已在期刊、杂志等公开发表专业论文十五篇。
