备注：不同的CRS即可独立存在，也可同时发生；ACS:急性冠脉病变；AHF:急性心力衰竭；AKl:急性肾损伤；CKD:慢性肾病；CRS:心肾损伤；HF:心力竭力；LVH:心室肥厚。
CRS的病理生理机制
肾灌注不足被认为会增加肾血管收缩，从而导致肾小管缺氧和肾小管坏死。而反过来，心力衰竭中的肾功能障碍也是心输出量减少的结果，这将进而加重心脏充血增加、右心房压力增加和中心静脉压力增加。由于心输出量减少而导致的肾功能变化导致肾静脉高压、肾静脉充血、肾纤维化增加，并最终导致肾功能丧失。肾静脉充血和最终肾功能丧失与（神经）激素反应和潜在改变的腹内和/或内脏压力相结合，可能导致液体超负荷和增加静脉回流，进而形成恶性循环。
而在RAAS系统激活中，促进（神经）激素失衡的关键介质包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 的激活增加，这导致血管紧张素 II (ang II) 和醛固酮增加，以及肾盐和水排泄减少。交感神经活动增加可进一步增强 RAAS 介导的体液超负荷并增加全身血管收缩。代偿机制导致肾脏和心脏纤维化增加，最终导致心脏和肾脏功能障碍。
此外，心血管疾病及其合并症，例如系统性动脉粥样硬化、糖尿病、动脉高血压、消瘦和恶病质，会导致心脏和/或肾功能障碍的发展和/或加速。心肾性贫血可进一步加速心脏和肾功能障碍，这可由血红蛋白、铁、胎球蛋白 A 和肾促红细胞生成素(EPO) 的减少和/或骨和矿物质紊乱引发。
以上信息可见下图（图3）：
图注：目前认为CRS主要涉及到了3个病理生理改变：①血流动力学改变；②交感神经激活和/或触发肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活；③心血管并发症。
图3：CRS的病理生理改变
CRS的诊断和管理
对于出现 AKI 或 CRS 的患者，需要仔细评估以确定病因，包括详细的病史和体格检查、容量状态评估、尿液分析和尿液显微镜检查，以及仔细审查用药史以评估使用肾清除和肾毒性药物。CRS的诊断主要依据心脏和肾脏的标志物，同时结合超声心动图、肾脏超声、容量状态评估等手段，重复跟对血流动力学和充盈灌注状态进行及时评估。
值得注意的是，AKI 的其他原因，例如血容量不足、肾毒素或由低血压和/或休克引起的急性肾小管坏死，不一定归类为 CRS，故在诊断的目的是对上述原因予以排查。
1 CRS诊断标志物
CRS的诊断标志物可见下表（表2）
表2 CRS诊断标志物
备注：AKI：急性肾损伤；HF：心力衰竭；ACS：急性冠状动脉综合征；CRS：心肾综合征；CKD：慢性肾脏病；cTn：心肌肌钙蛋白；BNP B型利钠肽；NF：核因子；sST2：可溶性肿瘤抑制因子2；I：白细胞介素；SCr：血肌酐；Cys-C：胱抑素C；TIMP：金属蛋白酶组织抑制剂CBP：胰岛素样生长因子蛋白7：NGAL：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白NAG:N-乙酰-K-D-氨基葡萄糖苷酶-1；KIM-1；肾损伤分子-1，L-FABP：肝型脂肪酸结合蛋白；H-FABP：心型脂肪酸结合蛋白。...：无
生物标志物可以提示早期心肾功能损伤，反应功能恢复和评价预后，同时能够作为区分 CRS 亚型和靶向治疗干预的依据。
2 影像学
①超声
超声心动图（ECG）能够评价血流动力学参数，包括 CVP、收缩期肺动脉压力、肺毛细血管楔压、左房压力和 CO。除了 CVP，其他有用的超声心动图测量包括与二尖瓣流入速度 (E) 相关的横向和间隔壁纵向运动 (E')。E/E' 比值与肺毛细血管楔压直接相关，E/E' >15 与肺毛细血管楔压≥18 mm Hg 相关。
肾超声和肾静脉血流模式探测 是鉴别肾静脉淤血的新工具，在心力衰竭患者中，在心脏充盈压增加前，血管扩张已经导致肾静脉血流不连续，且容易造成利尿剂抵抗。肾脏超声有助于了解肾脏大小、回声强度、皮质厚度以及异常皮质 - 髓质比率，帮助识别 1 型 CRS向 2 型 CRS 的迁延进展情况.应变分析散斑超声心动图可以更详细地分析左室射血分数正常时的心肌收缩功能，可能比普通超声心动图更有价值，包括对 4 型 CRS 的评价。使用肾脏超声有助于了解肾脏大小、回声强度、皮质厚度以及异常皮质 - 髓质比率，帮助识别 1 型 CRS向 2 型 CRS 的迁延进展情况。
②心脏磁共振成像（MRI）
用于评估心室尺寸和功能以及纤维化程度，但目前尚未普遍应用于CRS的临床诊断，其应用价值以及在未来心肾研究中作为心脏结构的辅助检查仍然有待进一步的探索。
3 生物阻抗矢量分析
生物阻抗矢量分析（BIVA）可以检测人体的水含量，它的原理是通过在腕背和同侧脚踝上放置一对电极，然后对身体施加 50 kHz 的电流来测量全身水分，其结果以图像形式表示（图 4），较短的向量与容量过载相关，而较长的向量相当于容量耗尽。BIVA 在区分急诊室患者由 HF 引起的呼吸困难与其他原因方面具有指导意义。BIVA 联合 BNP 能够指导 AHF 患者出院，预防大剂量利尿剂使用造成 AKI，以及预测患者再住院和心血管死亡事件。
图注：BIVA 的结果与健康参考人群的测量结果进行比较，并绘制为对应于第 50、75 和 90 个百分位数的椭圆。相位角对应于在不同相位中存储和随后释放的电流部分，并取决于细胞完整性、细胞膜渗透性和体内总水分。BNP：B型利钠肽；ECFV：细胞外液量。
图4 BIVA结果
4 血容量的监测和评估
目前CRS 的最佳全身血流动力学目标，在容量评估、干重、充血减轻等评价方法上仍然有待进一步的探索，但目前已经有一些新型的无创检测系统投入临床应用，有助于CRS的早期识别和动态监测。
CRS的治疗
治疗原则
➤维持容量、电解质、酸碱稳定
➤合理使用ACEI/ARB药物
➤连续性血液净化CRRT
目前容量管理仍然是CRS救治的主要手段，对于AKI和CRS患者而言，目前除支持治疗和容量管理外，尚没有任何特定疗法可降低AKI 和CRS相关的死亡率。
1 减轻淤血
利尿剂是治疗或不伴有 CRS的AHF 患者的基石。应用利尿剂后，心力衰竭症状有所缓解，但是短期或长期死亡率及再住院率没有改善。对于AHF 引起肾功能恶化（1 型CRS），与间断应用利尿剂相比，持续利尿剂的使用并不能更多的改善患者症状，同时也并未使肾功能恶化，即心力衰竭患者持续应用利尿剂可能不会造成 CRS，同时针对 AHF 的研究也表明，袢利尿剂本身可能不会导致生物标志物相关的肾损伤，因此 AHF 患者持续或大剂量应用利尿剂是安全的。但注意的是对于 CKD 4 期和 5 期的患者应用利尿剂还无明确临床证据。另外在使用利尿剂期间，医师必须注意患者可能会出现利尿剂抵抗。即在初始疗效后，由于制动现象和远端肾小管重塑，利尿剂变得不那么有效。应对策略包括增加剂量、频率和联合使用利尿剂治疗（表3）。
表3 利尿剂使用方案
