病理已经证实为AAH、AIS、MIA、IAC的周围型GGN，而且存在因心肺功能差或高龄等因素无法手术、手术后出现新病灶无法耐受再次手术、拒绝手术、多发GGN、重度焦虑等。我们也知道，指南说诊断AAH、AIS或MIA等不能依照穿刺的小标本，要完全取材才能诊断，这其他变相告诉我们非手术切除，无法诊断AIS或MIA等早期肺癌，又如何病理证实情况下选择消融呢？更何况是要同时因心肺功能或高龄等无法耐受手术。所以我一直认为检查初次发现的磨玻璃结节，能手术的，不应该首选消融。所以该病例我觉得不应该先考虑消融。
（二）立体定向放疗的考量
我们也来看共识指南的说明：
不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌的放射治疗首选SBRT。也是不耐受手术、可手术但拒绝手术等。这里倒有个同时性多原发非小细胞肺癌的适应证。但我的理解应该是实性的传统肺癌的多原发肺癌，其实也是不能耐受多原发癌都手术切除的病例。因为关于SBRT治疗GGN的研究甚少，目前还缺乏足够的证据支持SBRT和于拟诊GGN型肺癌的治疗。所以本例也不适合选择SBRT治疗。
（三）手术治疗的选择
1、左肺上叶切除：要是这个病例放在5、6年前，即使是我接诊，我也大概率是建议行左上叶切除来治疗。因为一是以前的观点是按术中冰冻切片的结果来指导手术方式，而当病灶1若楔切后是浸润性腺癌，而又存在病灶2、病灶3、病灶8的情况下，切除肺叶的非常合适的选择。既符合浸润性腺癌切肺叶，又同时解决其余同叶病灶，而他叶的病灶还过小，以后是否进展或进展速度也未知，真以后进展再来考虑SBRT或消融或可能的情况下再手术。按54岁的年纪来讲，以后即使再手术也是吃得消的。但随着这些年临床碰到的，以及问诊接触到的越来越多的多原发病例，尤其是许多磨玻璃结节为表现的早期肺癌当年手术后，在以后的随访中又发现新发的结节，也考虑早期肺癌的。对于机械的、死板的“早期肺癌要行解剖性肺叶切除”的诊断越来越抱怀疑态度，尤其当我们发现越来越多的文章或数据表现以磨玻璃结节为表现的肺癌是非常惰性的，甚至术后5年复发率几乎为零的情况下。我们再来我多次引用到自己微信文章中的这个研究：这篇2021年6月份发表于Translational cancer research (IF=1.241)的文章带来了磨玻璃结节表现的浸润性腺癌IA期的5年术后无复发证据。
研究来自于上海市肺科医院放射科。纳入273例肺纯磨玻璃结节患者，术后证实为浸润性肺腺癌(IAC)。排除了术后病理为原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的患者。这些浸润性腺癌，按照大小分为A组：10mm及以内；B组：>10－20mm；C组：>20－30mm；D组：>30mm。见下图：按直径大小分为纯磨玻璃结节为浸润性腺癌的ABCD组
