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文章作者
暨南大学附属第一医院 章正主管药师
暨南大学附属第一医院 张志东副主任药师
铁过载的定义
铁在体内过度沉积，并导致重要器官（尤其心脏、肝脏、垂体、胰腺和关节）的结构损害和功能障碍。专家共识中指出当血清铁蛋白（serum ferrtitin, SF）>1000μg/L可诊断为铁过载，并需要开始去铁治疗[1]。
常见铁过载的疾病
铁过载常见于骨髓增生异常综合征和需通过定期输血控制病情的中（重）度地中海贫血的患者。一方面因骨髓内无效红细胞生长引起铁调素水平下降，肠道铁吸收增加，血清铁蛋白升高；另一方面因长期输血引起的铁量增加，转铁蛋白饱和度升高，过多的铁沉积在心、肝、胰腺等器官。
临床常用的去铁药
目前临床上通过使用铁螯合剂选择性结合多余的铁并促进其排泄来降低患者的铁负荷。主要有去铁胺（deferoxamine, DFO）、去铁酮（deferiprone, DFP）和地拉罗司（deferasirox, DFX），见表1。
关于联合用药
上述三种去铁剂均有一定的局限性，去铁胺因不能口服，需行皮下持续泵注或静脉给药，患者依从性较差。去铁酮由于其导致粒细胞缺乏的不良反应，限制了其应用。地拉罗司总体效果较好，副作用相对较少，但缺点是价格较贵，如果长期使用，患者的经济负担重。对于单药治疗效果欠佳或不耐受时可考虑联合用药，近年来联合治疗的临床研究越来越丰富。
单药无法控制的铁超载患者，联合使用去铁胺和去铁酮已被证实是安全有效的。对于出现了铁超载所致的心脏病发症的患者，高剂量的去铁酮(100 mg/kg/day) 联合去铁胺(50 mg/kg/day)比单用去铁胺可更好的改善患者的临床症状和心脏功能[3]。相比于去铁胺（30-50mg/kg/day）单药治疗，去铁胺（30-50 mg/kg/day）联合去铁酮（75-100mg/kg/day）以及地拉罗司（20-40 mg/kg/day）单药治疗可显著降低铁负荷，改善心脏和肝脏MRI T2*值[4]。一项为期1年的随机对照试验，对比了地拉罗司单药和联用去铁胺治疗地中海贫血铁超载的治疗效果。结果显示30mg/kg 地拉罗司（po qd）联合50mg/kg 去铁胺（每周5次）效果要优于单用30mg/kg 地拉罗司（po qd），且能更有效的降低心脏的铁负荷，但对降低肝脏铁负荷方面两种方案没有显著性差异[5]。去铁胺在给药时需要长时间的输注，不便于长期使用，因此去铁酮联合地拉罗司成为一种治疗严重铁超载的新方法。有研究显示在地中海贫血的儿童中，这种组合可降低血清铁蛋白，效果优于两者单用[6]。DFP/DFO与DFP/DFX相比，两种组合均可降低β-地中海贫血患者血清铁蛋白以及组织中的铁负荷，改善生活质量。而DFP/DFO组合可更好的提高心脏MRI T2*值，可能因两药都为口服制剂，患者依从性更高[7]。而另一项近期的前瞻性研究也显示，DFP联合DFO可显著降低严重铁超载儿童的血清铁蛋白，并有良好的耐受性[8]。可见联合用药可使患者有更好的临床获益，但长期效果仍需要未来大样本的随机对照研究的验证。
总的来说，去铁治疗药物应根据患者具体病情选择使用，适合的才是最佳选择。合理的联合用药可取得更好的治疗效果，患者的耐受度更高，同时降低不良反应的发生率，从而提高患者的生存质量。
参考文献
[1] 肖志坚. 铁过载诊断与治疗的中国专家共识. 中华血液学杂志. 2011(08) .572-574
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[3] Tzu-Yao Chuang，Ju-Pi Li et al . Combined chelation with high-dose deferiprone and deferoxamine to improve survival and restore cardiac function effectively in patients with transfusion-dependent thalassemia presenting severe cardiac complications，Annals of Hematology ，published online 20 July 2020
[4] Ansari S, Azarkeivan A, Miri-Aliabad G, et al. Comparison of iron chelation effects of deferoxamine, deferasirox, and combination of deferoxamine and deferiprone on liver and cardiac T2* MRI in thalassemia maior. Caspian J Intern Med 2017; 8(3): 159-164.
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[7] Mohsen S. Elalfy, Amira M Adly，et al. Efficacy and safety of a novel combination of two oral chelators deferasirox/deferiprone over deferoxamine/deferiprone in severely iron overloaded young beta thalassemia major patients, European Journal of Haematology 95 (411–420)
[8] Rajeswari Rethinaswamy DivakarJose et al. Efficacy and Safety of Combined Oral Chelation with Deferiprone and Deferasirox on Iron Overload in Transfusion Dependent Children with Thalassemia – A Prospective Observational Study, The Indian Journal of Pediatrics , published online 26 June 2020
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