成人机械通气基础
曾晶晶 翻译
重症行者翻译组
摘要：机械通气（MV）是一个复杂、劳动密集型、常常是拯救生命的过程，需要一个博识的团队来管理。护士在护理接受MV的成人方面发挥着关键作用。因而他们需要了解机械通气支持的各个方面。本文回顾了MV的基础知识，描述了呼吸机的操作方式，并讨论了呼吸机的管理和护理需要MV的成人的实际问题。
在COVID-19大流行的高峰期，人员配备要求护士照顾MV患者。然而，许多护理人员并没有MV经验，因为他们在疫情大流行之前通常不从事这项工作。本文回顾了MV的基础知识，让大家更好地了解呼吸机的操作方式，并讨论了呼吸机的管理和护理需要MV的成人的实际问题。
MV的适应症
MV替代了自主呼吸的大部分工作，并为恢复提供了时间。当患者处于或即将进入呼吸衰竭时需要MV。例如，MV适用于影响心肺功能的创伤性事件的幸存者，如机动车碰撞、枪伤、房屋着火或建筑物倒塌；其他可能需要MV的有药物过量、术后恢复、COPD加重、肺部感染并发症、脓毒症或其他器官功能衰竭，如心衰、肾衰、心跳骤停和卒中。
MV提供额外氧气以增加组织氧合，并支持通气以去除二氧化碳（新陈代谢的废物）。此外，MV可帮助复张塌陷的肺泡并使它们保持开放，从而提高肺部气*换的效率（特别是氧气和二氧化碳）。
患者接口和呼吸机回路
MV可以是无创或是有创的。前者通常包括一个用带子或头套固定的口鼻面罩。后者的特点是有一个气管内导管(ETT)或气管切开导管。
无创通气(NIV)通常用于只需要短时间呼吸支持的患者。如果成功的话，患者可以在脱机或撤机前通过面罩通气24至48小时。如果NIV由于不能耐受、无效或预期需要MV的时间更长而失败，则患者将采用ETT插管。如果患者需要长时间MV，ETT可用气管切开导管代替。这种变化的时间有所不同，但可能发生在5到10天后，因为预计还需要数天或更长时间的通气支持。患者通过呼吸机吸气端的一根软管从呼吸机获得空气。吸入气离开呼吸机并通过安装在侧面的加热加湿器或通过放置在气道连接处的热湿交换器。NIV仅使用加热加湿器。之后，吸入气被输送到接口并进入患者的气道。患者呼出气通过另一根软管返回呼吸机，并在气体进入呼吸机之前通过高效微粒吸收(HEPA)过滤器。这个过滤器可保护呼吸机不受内部污染，并保护环境不受可能的传染性病原体影响。
呼吸机回路（吸气/呼气软管）通常长约5或6英尺。呼吸机连接到带有应急电源、氧气和便携式或固定式压缩空气出口的电源插座。
呼吸机呼吸
接受MV的患者通过正压呼吸进行通气。即呼吸机在吸气时将空气推入患者体内，患者因胸壁和肺回缩而被动呼气。呼吸机呼吸有四个阶段或变量：触发、吸气、循环和呼气（见机械通气呼吸的四个阶段）。触发阶段与呼吸机呼吸的启动方式有关。触发可以基于患者的努力（由回路压力下降或通过呼吸机回路的恒定流量下降产生），也可以由时间触发而无需患者努力。呼吸机检测患者吸气努力产生的压力或流量下降必须达到一个阈值才能触发呼吸。该阈值由呼吸治疗师在患者呼吸机系统初始启动时设置的“灵敏度”确定。大多数需要MV的患者都采用流量触发（后台采用时间触发），因为它被认为可以减少呼吸作功(WOB)。
时间触发取决于呼吸机设置的呼吸频率。例如，如果将速率或频率(f)设置为10次呼吸/分钟(b/min)，如果患者没有自主努力触发呼吸机，呼吸机将通过时间触发每6秒呼吸一次。12b/min的速率将导致每5秒呼吸一次，15b/min的速率将导致每4秒呼吸一次，而20b/min将导致每3秒呼吸一次。这些是最小b/min，尽管患者可以在这个最小值之上触发更多的呼吸。
灵敏度必须设置，以便呼吸机能够感知到患者的吸气努力并启动呼吸。如果不够灵敏，患者必须更努力才能呼吸。另一方面，如果过于灵敏，呼吸机可能会自动触发，并在患者未触发呼吸时给予呼吸，从而导致过度通气。
吸气阶段即气流被推入肺部。吸气峰流速（呼吸机将空气通过回路推入患者体内的最快速度）和呼吸机的吸气流量模式（方波或恒定流量与减速或逐渐变小的流量模式）是呼吸机设置的一部分，并在初始设置时选择。最常见的是使用减速流量模式。对于成人，初始流量设置通常约为60L/min（范围为40至80L/min），吸气时间设为约1秒（一般为0.8至1.2秒）。
循环阶段与吸气结束和呼气开始的方式有关，并可通过某些呼吸机设置进行调整。例如，循环阶段通常基于预设（或期望的）潮气量(Vt)（循环容量），通过在一段时间内输送流量以达到设定容量（见术语定义）。另一种方法是基于预设吸气压力（压力循环），使用预设或目标压力。
呼气阶段与呼吸的被动呼气、呼吸之间的停顿和基线压力有关。基线压力可以是零（指大气压力，肺部没有增加压力），也可以通过增加呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP）来调整。许多机构使用5cmH2O的PEEP作为标准的初始设置，如果氧合不好，则可将该设置滴定到更高水平（见触发和PEEP）。
