鼻胃管是经过任何一侧鼻孔置管终止于胃内，通过导管供给不能由口进食的患者以药物、水分和营养丰富的流食，以保证患者治疗的需要和营养物质的供给。在鼻胃管留置期间，管道堵塞是常见的并发症，据文献报道，国外堵塞发生率为6%-10%，国内发生率为62.9%，堵塞的常见原因是因为食物、药物的凝结或残留，由于管路在体内反折造成的堵塞报道很少，现就一例鼻胃管留置后胃内反折造成管路堵塞的案例进行分享。
患者因“发现不语、右侧肢体无力较前进展4小时”以“脑梗死”入院，入院后在全麻下行“脑血管造影术 机械取栓术”。术后患者气管插管辅助呼吸，无法经口进药、进食，给予留置鼻胃管，患者身高161cm，测量前额发际至胸骨剑突处长度为50cm，置入长度60cm，置入过程顺利，置入后能抽出胃液，听到气过水声，末端放入水中无气泡溢出。晚间经鼻胃管喂入研碎的阿司匹林、氯吡格雷药物，注入通畅。鼻胃管留置期间，间断协助患者翻身、拍背、吸痰。次日晨拔出气管插管，中午护士为患者鼻胃管内注水时发现胃管不通畅，更换另一名护士查看并注水仍阻力较大，依次将胃管拔出5cm、10cm，注入水均阻力较大，向患者及家属做好解释后，将胃管全部拔出，发现胃管末端约15cm处有一折痕，折痕处胃管颜色发黑，下端孔道通畅，无食物药物残留。重新为患者置入胃管，测量鼻尖经耳垂至胸骨剑突处长度为51cm, 置入深度55cm ，胃管内注入水和食物通畅，后期鼻胃管的使用未再出现堵塞问题。
病案总结分析肠内营养支持是脑卒中吞咽障碍患者主要的营养供给途径，其中以鼻胃管最为普遍，长期留置胃管常导致腹泻、误吸、堵管等并发症，鼻胃管体内反折较少见。本例患者为留置胃管一天，出现反折，更是少见。
出现胃管反折的原因分析如下：
1、胃管留置长度测量：使用传统体表方法测量，前额发际至剑突，测量时未充分考虑体位改变对测量长度的影响。
2、胃管置入时，速度过快，未考虑解剖学上食管的3个狭窄，食管有生理性狭窄，第一个狭窄是食管入口处，环状软骨下缘，胃管打折多在此处；第二个狭窄位于主动脉弓和左主支气管横过食管前壁处；第三个狭窄为食管通过膈的食管裂孔处，相当于第十胸椎水平，置管速度过快，可导致胃管在贲门处打折。
3、胃管置入时，体位选择不当，卧位插管时，由于胃管前端涂抹石蜡油，管体滑，加上重力以及势能等力量的作用，容易造成胃管前端在胃内上翘。胃液在下，在重力作用下缓慢形成折痕。
4、使用传统方法判断胃管在胃内，有三种方法：
4.1、用注射器抽吸胃内容物（若手术患者因术前禁食可抽吸不到胃液）。
4.2、胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡产生（胃肠胀气患者插入胃管后就会出现气泡溢出）。
4.3、向胃内注入10ml空气，听诊器置于左上腹听气过水声（受到肠鸣音、摩擦音的干扰，单独听诊时不能判断胃管位置）。
5、心理因素：患者情绪紧张，膈肌痉挛，导致胃管在食道内打折。
1、评估患者病情，有无食道畸形，必要时可在喉镜下进行插管。
2、选择合适的测量方法，置入适宜的胃管长度，采用传统方法测量时，保持身体正中。
3、根据病情采用合适的体位：
3.1、端坐位或半卧位，适宜于清醒患者，利于患者吞咽。
3.2、70°右侧卧位插管法：适宜舌根后坠患者。协助患者取右侧卧位，脸面与床面成70°角，护士站在右侧，将胃管徐徐插入所需长度。
3.3、仰卧托下颌置管法：适宜于昏迷并舌后坠患者。患者仰卧，当胃管插至口咽部时另一人用双手将患者的下颌托起，使其头成后仰状态，将舌根肌提起，将胃管插入胃内。
如何检查胃管在胃内1、鼻胃管抽吸物的PH值：PH值≤5.5时验证鼻胃管在胃内的诊断真实性高。
2、X线摄片：是胃管定位的金标准，由于费用及放射线累计等未作为判定位置的首选方案。
目前由于操作不够简便易行，临床护士仍采用传统三种方法判断胃管是否在胃内，建议根据置管深度及顺畅性，对抽吸胃液不明显的患者，采取2-3种方法对胃管位置进行判断。
本案例操作不足之处1、胃管回撤长度可能不够，未尝试用原带导丝疏通即拔除胃管。
2、患者在住院期间，由于吸痰操作、拔除气管插管时剧烈咳嗽，造成腹压加大，伴随胃的蠕动，可能会导致胃管反折，对于这种病人未做到每4小时抽吸胃液，判断胃管是否通畅。
经验分享1、留置管路的患者除关注标识、刻度、固定外还应检查管路是否通畅，异常时及时处理。
2、对于留置胃管的患者，为患者进行翻身、拍背、吸痰等各项操作应注意动作要轻柔，避免引起剧烈咳嗽以免造成胃管反折，建议对操作项目多的病人进行每4小时抽吸胃液，查看胃管的通畅性。
3、行胃管置入操作时，患者病情允许能配合者取半坐位或坐位，让胃管在重力的作用下进入胃体，避免头端上翘。
4、胃管置入后如果位置恰当，回抽没有胃液时，及时上、下、左、右调节胃管再回抽胃液，避免胃管插入过深造成反折。
5、置入胃管后，如常规方法无法确定胃管在胃内时或怀疑反折时，应积极寻求影像学的证据，可进行胸片X线检查确定。
附图片如下：
参考文献：
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