胃管误入气管的非典型表现有哪些？什么原因导致的？该如何处理？
案例分享
2021年11月18 日18:23患者因血小板减少半年，发现皮肤出血点10余天以“血小板减少症”入住我院血液科。患者既往因大面积脑梗死遗留有意识障碍、混合性失语、四肢瘫痪、气管切开套管留置。
2021年11月19日责任护士予以到期更换胃管，第一次插管过程中患者有呛咳反应，随即停止操作，间隔5分钟后再试着重插。第二次插管过程中，患者不再呛咳，胃管顺利置入。回抽胃液可见黄绿色粘稠状液体，听诊胃部有气过水声；给患者注入20ml温开水，患者无呛咳，遂给予妥善固定胃管。
2021年11月24日患者家属反映自昨日起给患者注入流质饮食发现患者呛咳，血痰量增加，责任护士监测血氧饱和度有下降趋势，胃管回抽无胃液，高度怀疑胃管误入气管，立即通知护士长，并请我院神经内科护理会诊。神经内科护士长查看患者后给予拔除胃管，患者血氧饱和度恢复正常，并重新置入带导丝型聚氨酯胃管。插管过程顺利，抽吸有胃液，听诊有气过水声，将胃管放入水中，未见气泡溢出，留置胃管成功。
案例分析
胃管误入气管及误入气管后不易被发现的原因有哪些呢？
1.气管切开的患者下管阻力大，常因气管套管或金属导管占据咽喉部位，使得咽喉部空间变小狭窄，直接造成插管时通过困难。
气管套管或金属导管向后压迫食管、长期放置造成咽喉部组织水肿，导致与食管的交界处即食管的第一狭窄部更加狭窄。
气管后壁是由纤维组织膜封闭的膜壁，当正压吸气时，气管内压力增高，气管套管或金属导管向后压迫膜壁，使得气管后壁连同后壁间隔软组织迟钝或消失，间接压迫食管前壁，再加之意识障碍患者吞咽反应迟钝或消失，无法配合，造成插管困难。
意识障碍的患者，由于支配舌、咽部的神经麻痹，常发生舌后坠现象，后坠的舌根堵塞口咽部通道，常
2. 气管切开的患者插管易误入气管，常因选择胃管型号及材质过细过软，对黏膜的刺激性小，异物感弱，进入支气管后嵌顿于气管或支气管内适当部位。
刺激性小、光滑的异物无明显症状或只有轻微咳嗽，常易被忽略。且管道相对较细，未完全阻塞气管或支气管管腔，加之患者为气管切开呼吸，缺氧症状表现不明显。
喉口、食管入口前后毗邻，胃管插入咽喉前未抬高头部，未能使气管下移、套管前倾以增大咽喉部通道弧度，以及患者不能配合做吞咽动作，不利于胃管前端沿后壁滑行插入，往往导致胃管盘在口腔或从气管套管与气管壁之间空隙进入气管内。
长期留置人工气道的患者由于气管壁切开破坏了结构和稳定性，加之套管置入及其球囊长期压迫损伤管壁薄弱的膜部结构，形成不易自行愈合且上皮已长入瘘口的气管食管瘘。这类患者因食管与气管之间有一瘘道，插管时胃管极易误入气管。
3.护士对无典型症状的胃管误入气管患者缺乏判断能力，仅凭经验判断患者并没有呛咳（假性球麻痹）、发绀等症状就判断胃管没有误入气管。
仅凭当时抽出少量略粘稠液体就误认为是胃液，其实是患者口咽部分泌物或痰液。
胃管末端置入水中未见气泡，则可能是由于胃管前孔与侧孔紧贴于支气管壁而无气泡逸出；因空气注入支气管与注入胃肠道所产生的声音很难区分，听诊气过水声也容易误判。
对难置性胃管，反复插胃管不仅增加了对患者咽喉、食管黏膜的机械性损伤和出血，而且对血流动力学不稳定的患者刺激作用大，影响血压心率波动，影响病情变化。
导丝型胃管因由质地刚柔不易弯曲打折的导丝作内芯，起支撑胃管作用，可增加胃管硬度和韧性，使插入方向容易把握，避免胃管在口腔或气管内盘屈，有利于克服插管时遇到的阻力，插管力度不会分解，沿着正确的方向推进，顺利通过食管的3个狭窄，易于到达胃内，从而提高了插管成功率。较传统置管法操作方便快速，损伤小，能有效减轻患者痛苦，提高护士的工作效率。
治疗护理过程及转归
1.测量胃管插入长度（从前额发际线到剑突），标记胃管插入的刻度，本例患者胃管需插入长度标识为55cm。
2.置管前将床头抬高30~45度（斜坡或半卧），清洁鼻腔，用石蜡油润滑胃管前端后，左手轻轻后推患者鼻翼，暴露一侧鼻孔，右手以握笔的方式把握胃管，将胃管前端缓慢垂直插入15cm左右后，感到有阻力时左手托住胃管后端，右手沿顺时针方向将胃管旋转180度向后下方缓慢插入让胃管顺利滑入食道，同时注意观察患者有无出现烦躁、呛咳等不良反应。
继续用右手将胃管螺旋向下置入，送管到达标记的长度。一手轻按鼻部胃管，使之固定，另一手从胃管尾端抽出导丝。确认胃管在胃内后，固定胃管。
反思总结
鼻胃管置入法是基础护理中常用的技术操作之一，近年来常规的鼻胃管置入法已不能满足患者，特别是气管切开患者的置管需要。
气管切开术后患者由于食管上端肌肉痉挛、水肿以及受套管压迫、合并气管食管瘘、意识障碍致吞咽反射迟钝或消失等原因，常规置胃管法成功率很低。如果反复插管可使食管上端充血、水肿程度加重，极易造成局部损伤、出血。
硅胶管（聚氨酯材质）管径更细，其组织包容性更高，刺激性减小，临床患者的不良反应也大幅减小。
插管过程中需要临床护士重视观察置管后的一些不典型表现，如轻微干咳、无明显呼吸困难、发绀；将胃管末端置入水中可见每次随呼吸有微量气泡逸出；不明原因的血氧饱和度下降；经胃管抽吸出的胃液量少（＜5ml，或仅限于胃管内）；胃管末端置入水中，患者用力咳嗽时才有气泡逸出等，出现上述情况应确认胃管是否还在胃内。
影响判断胃管定位的因素及相应处理措施：
1.抽吸胃液法
护士回抽无胃液、胃液在胃管内或抽出胃液≤5ml不带残渣时，要排除影响因素（如患者禁食时间长或刚刚大量呕吐过，胃内无物；患者营养不良伴有明显脱水状态；胃管盘曲在食管或胃内），并变换体位、调整胃管留置长度（预定长度基础上再置入10~15cm），抽出胃液≥10ml才能定位。
2.观察气泡法
无气泡逸出、有气泡逸出时，要排除影响因素（如胃管盘曲在食管内、有侧孔的胃管紧贴气管壁、患者右肋骨骨折或血气胸或肺不张，均无气泡逸出；
患者有胃肠胀气即使胃管在胃内也有气泡逸出），结合查体和变换体位，密切观察缺氧症状有无加重、观察气泡排出规律与呼吸的关系（若气泡开始连续性大量逸出，以后递减，且随呼吸变化“吸出-呼停”，则胃管在胃内；若气量中等均匀，随呼吸变化“吸进-呼出”，则胃管在气管内），综合判断后确定位置。
3.听气过水声法
听不清时，要排除影响因素（胃内液体量少、推注气体过少过慢、胃管盘曲推注气体有阻力、受肠鸣音及摩擦音的干扰），双人进行交叉听诊，共同确定位置。
插管后证实胃管是否在胃内需要同时使用3种方法综合判断，提高判断准确率。
留置后并不能放松警惕，还要严密观察，如：患者胃管置入的长度变化、用20ml注射器不定时抽吸胃液注意胃管是否通畅，患者的呼吸是否表浅、心率是否加快、血氧是否有下降趋势等情况。重点避免胃管插入气道引起呼吸抑制、导致严重后果，同时也排除无效置管的情况发生。
参考文献：
[1]王静,程华.昏迷合并气管切开患者应用气囊放气等待吞咽置胃管术的观察[J].齐齐哈尔医学院院报,2015,36(8):1247-1248.
[2]王桂,计彩霞,陈芳.1例术前留置胃管误入气管的原因分析与对策[J].当代护士（中旬刊）,2017,5:104-141.
作者简介
文章作者：陈丽丹
作者单位：聊城市第二人民医院
封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关
