006：双壁征
【影像表现】在仰卧位腹部X线平片上，胃肠道腔内气体显示内壁的同时，气腹可将胃肠道外壁显示出来。
【征象解释】正常情况下气体仅显示肠壁内腔表面的轮廓而不显示浆膜表面，胃肠道外壁的密度类似邻近腹腔的内容物。然而，当腹腔内有适量的自由气体存在时，这些自由气体更可能集中在肠撵间，因此可以见到肠管的外壁，这就是双壁征的典型表现。当肠腔充满液体，内璧不可见，只有外侧壁是可见时，表现为不典型的双壁征。
【讨论】气腹的出现常常提示病变的严重性，是急诊外科观察中应引起注意的征象，因而认识其在常规的腹部X线平片表现非常重要。气腹常见的病因学有4种：医源性、自发性、外伤性和其他各种原因。医源性原因包括手术、腹膜透析、饲养管的放置、近期的内镜检查、使用妇科器械和强有力的呼吸复苏，自发性原因有消化道穿孔、缺血、肠道梗阻（良性或者恶性）、中毒性巨结肠和炎性病变（阑尾炎、结核、坏死性小肠结肠炎）；外伤的原因包括钝性或者穿通伤，导致肠道穿孔；其他多种原因包括药品（类固醇和非类固醇类的抗炎药物）和肠道积气或肠缺血，也可以是女性生殖道相关行为（冲洗、性交和注气）引起。气腹临床表现不特异，有的根本没有症状，也有的有明显的腹膜刺激征。因此详细的病史对探明原因很重要。
研究表明，发现少量腹膜腔游离气体敏感的方法是立位胸部照片，能迅速评价幅下游离气体。在大多数医疗机构中，立位胸部照片是常规证实部分急腹症的方法。对不能站立的患者，一种替代方法是左侧卧位。结果表明优质的侧卧位片与站立位胸部照片一样，能发现<1ml的腹膜腔内自由气体。CT能发现1ml的游离气体，并能帮助证实平片可疑的气腹。但是，婴幼儿或者ICU的患者经常只能行仰卧位腹部照片。这种情况下认识双壁征至关重要。气腹有许多可能的平片表现，最普通的征象是右隔下游离气体，因为肝脏高密度轮廓的勾画使其比较明显。双壁征是气腹在卧位照片第二个最普通的征象，有3%的发生率。不常见的游离气体征象包括三角征、肝缘征、X镰状韧带征、足球征、倒V征和脐尿管征等。
与双壁征类似表现并不少见，有必要区别真阳性双壁征与一个没有气腹征的假阳性双壁征。双壁征有时能被邻近的肠襻干扰，因而在肠襻的内部也可出现相邻肠襻壁的轮廓，导致误诊为游离气体；最近经过腹部CT研究的患者中，少数剩余的增强剂覆盖在肠腔内表面也可增加肠壁密度形成假双壁征；假阳性双壁征也可以由Mach带导致；在不明确的病例，也可以通过左侧卧位照片或立位腹部照片来证实。
总之，气腹常提示潜在的严重腹腔内疾病，危重患者经常只是行卧位照片，在卧位照片上通过认识双壁征发现游离气体能提供重要的治疗信息。
007：十二指肠风向袋征又名晕轮征
【影像表现】十二指肠肠风向袋征见于日服钡剂上消化道造影。该征象包含一个充满钡剂的囊袋及其周围一圈边界光整的窄的透光线，充钡的囊袋完全位于十二指肠内，钡剂越过该囊袋到达十二指肠远端。
【征象解释】十二指肠风向袋征被认为是十二指肠腔内憩室的典型表现。窄的透光圈代表腔内猫膜形成的隔或蹼，它是由于胚胎期第7周时前肠腔上皮细胞吸收后正常十二指肠再通时发生异构而不完全再通所形成的口随着时间的推移，在肠管持续不断的蠕动下，该隔膜被动地逐渐延长，形成腔内憩室，并形成风向袋状结构。由于在上消化道造影时形成憩室周围的薄透光带，因此也有人称其为晕轮征。
【讨论】十二指肠腔内憩室是少见的发育异常，通常见于十二指肠降部。绝大多数起源于靠近肝胰壶腹附近并且与肠蠕动方向一致。少数情况下起源于十二指肠水平部或向肠蠕动相反方向延伸。憩室与肠壁的附着处通常小于肠壁周径的1/2，只有少数报道憩室附着于肠壁全周，此时位于隔膜中央或周边的缝隙或小孔能允许肠内容物通过。与胃肠道其他部位的憩室不同，十二指肠腔内憩室的两面均为乱膜层，上皮细胞层上只有很薄的纤维肌层组织，血管结构很少。
十二指肠腔内憩室的临床表现没有特异性，主要包括上腹部疼痛、恶心、腹胀等。通常在30岁以后出现症状，青少年发病仅占约20%。青少年患者中需要与其他引起先天性梗阻的疾病进行鉴别。这些病变主要有腔内病变（如闭锁、狭窄，重复），以及腔外压迫（如环状胰腺、肠旋转不良伴有一十二指肠索带等）或两者并存。有报道十二指肠腔内憩室及其前身—先天性十二指肠隔并存其他先天性畸形的发病率为40%。这些并存的畸形主要包括环状胰腺、胆总管囊肿、肛门闭锁、先天性巨结肠症、先心病、脐膨出、肾脏发育不全、膀胱外翻、内脏转位、旋转不良、十二指肠旁索带、门静脉畸形、Down综合征等。有时在产前超声检查发现十二指肠积液，即可怀疑十二指肠梗阻。
文献报道20%~25%的成年患者发生并发症，这些井发症主要包括当憩室被食物、胆石或异物填塞而扩大时造成十二指肠梗阻；食物和胃液滞留造成消化性溃疡；憩室内溃疡形成导致出血；憩室靠近肝胰壶腹造成胆管炎或胰腺炎。
十二指肠腔内憩室的诊断主要依据上消化道造影。其主要表现类似一个风向袋吹向十二指肠。该影像表现是具有特异性的，没有其他的病变有此表现，不必进行鉴别。然而，当憩室被液体或其他物质充填时，或当造影时憩室内没有被钡剂充盈时，其表现可能类似于带蒂息肉、乳膜下肿瘤或胆总管囊肿。内镜检查也是有特异性的，表现为正常十二指肠乳膜上出现一个自袋口文献报道有个别病例是通过CT、超声内镜、静脉胆道造影、PTC或ERCP等检查发现的。
总之，掌握十二指肠风向袋征这一特征性的十二指肠腔内憩室的表现，对于正确诊断这一少见疾病是非常重要的。
008：苹果核征又名餐巾环征
【影像表现】苹果核征是指在钡剂灌肠检查时出现结直肠的局部狭窄，这个狭窄表现为两端呈肩状，中央的管腔狭窄，并有乳膜破坏，边缘不规整，形似被吃剩的苹果核。
【影像解释】癌肿沿肠壁环周浸润超过肠管周径的2/3时，可产生本征象口其两端为环堤形成的隆起边界，中央的管腔狭窄段为癌性渡疡所形成的癌性隧道。
【讨论】在美国，大肠癌在导致死亡的癌症中占第二位，每年发病人数>1300000，死亡人数>50000。在我国，结直肠癌的发病率也呈上升趋势，其发病率位次由第六位上升至第四位，目前仅次于胃癌、肺癌及肝癌。
有关结直肠癌的大体分型比较混乱。目前国际上较为通用的是Borrmann分型，此分型简单明确，易于掌握，并能在一定程度上反映癌肿的生物学行为。一般分为4型：覃伞型BorrmannI型）、局限溃疡型（BorrmannII型）、浸润溃疡型（BorrmannIII型）及浸润型BorrmannIV型）。
结直肠癌在双对比造影中可表现为斑块状、息肉状、半环状（或鞍状）、环状及毯状：53%的结直肠癌为环状或半环状，38%为息肉状，9%为斑块状或毯状。
苹果核征最常见于环状结直肠癌。环状结直肠癌最常位于乙状结肠，在降结肠、横结肠和升结肠也可见，在钡剂灌肠造影中环状结直肠癌表现为肠管的圆周状狭窄，与相对正常的肠段交界部界限清楚，形态僵硬，狭窄长度一般以3~6cm为多见，但也可很短或长至10 cm左右，并有黏膜破坏，边缘呈大陆架状悬垂状，即苹果核征口有时病变段高度狭窄引起梗阻，使钡剂不能通过，有时可见少许钡剂进人高度狭窄段呈细线状。
张晓鹏等对60例进展期结肠癌做了影像-病理对照分析，结果显示出现管腔狭窄表现为苹果核征者几乎都是溃疡型癌，以13orrmannII型癌最具特征。从病理学表现上看，构成苹果核征狭窄段两端为环堤形成的隆起边界，中央管腔狭窄段为癌性波疡形成的癌性隧道。当癌肿直径超过4~5时，苹果核征出现率显著增高，表明随癌肿体积增大，沿肠管周径方向浸润也增加，当浸润超过管腔周径的2/3时，就可引起管腔狭窄甲表现为苹果核征。当癌肿沿肠管形成环周浸润时，两侧的环堤则相互融合消失.中央形成癌性溃疡隧道，癌肿的两端则存留环堤，形成病灶两端的隆起边界。虽同为溃疡型癌，因癌肿发生部位不同，其影像学表现也各有差异口当癌肿位于横、降和乙状结肠时，由于肠管相对较细。癌肿更易于沿肠管周径浸润而引起管腔狭窄：而当癌肿发生在肠管膨大部如直肠和盲肠时，癌肿在肠管周径上所占比例相对较小，出现管腔狭窄的比例则相对较低。
环状结直肠癌（特别是乙状结肠癌）主要与憩室炎鉴别，在大多数憩室炎患者。狭窄段较光滑，边缘逐渐变细,薪膜皱裳存在：环状结直肠癌狭窄段更突然，边缘不光滑。呈大陆架状，黏膜皱襞消失。偶尔，憩室炎的狭窄区不光滑。表现与环状结直肠癌相似，大肠癌穿孔时可出现结直肠周围炎症，临床和影像学表现与憩室炎相似，难以鉴别。虽然双对比造影对结肠癌的诊断很有价值，但也不是绝对可靠的。如果影像学表现不典型，应该行内镜检查。
010：咖啡豆征又名莱豆征、弯管征
【影像表现】仰卧位腹部平片上表现为肠管透亮区形成类似咖啡豆样的形态。
【征象解释】咖啡豆征是乙状结肠扭转的经典X线表现，是因为乙状结肠闭撵积气扩张，肠管的内侧壁并列形成咖啡豆征的裂隙，而扩张肠管的侧壁形成咖啡豆征的外侧壁。
【讨论】咖啡豆征可以用来描述小肠闭撵型梗阻，但更多用于描述乙状结肠的闭禅型梗阻。接近80%的乙状结肠梗阻的患者可单独通过卧位腹部平片诊断口因为肠扭转位于乙状结肠，所以咖啡豆征起源于盆腔，可以占据整个腹部。它的上缘常达T10水平，并固定位于中线的左侧或右侧。若直肠内肠内缺乏气体，则更有助于诊断。
假如仰卧位腹部平片不能明确诊断时，应该行单纯的钡剂灌肠检查。在扭转的部位会出现钡柱突然中断，而呈鸟嘴样或鸟嘴征。钡剂强制性通过扭转部位可能会导致穿孔或使不完全梗阻转变成完全梗阻。当思者出现肠缺血或肠穿孔时，不能行钡剂灌肠检查，而应立即行手术治疗。
临床上表现为腹痛、逐渐加重或急发的腹胀、便秘、呕叶。有时尽管肠管扩张得比较夸张，但患者没有明显症状的情况也不少见。接近一半的患者先前有发作病史。
另外一些因素可以在X线片上形成类似乙状结肠扭转的征象。结肠扩张并形成肿块样影而没有梗阻点时表现为假性梗阻，常继发于长期使用腹痛药或缓泻药后甲但它是一种良性表现口区分假性梗阻和乙状结肠扭转是非常重要的，因为肠扭转需要立即行肠道减压，当结肠出现闭撵性梗阻时会异致缺血、梗死或穿孔。直肠内有气体（未行直肠镜检查时），通常会提示假性梗阻而不是乙状结肠扭转。可以用2种投照体位来论证：右侧卧位或俯卧侧位，明确区分假性梗阻和乙状结肠扭转需要钡剂灌肠检查。
扩张冗余的横结肠会有类似乙状结肠扭转的征象，但它的特征是腹部结肠向头部延伸形成U形，而并非起源于盆腔。盲肠扭转很少误诊为乙状结肠扭转，尽管两者都有结肠形成的朝向.上腹部的扩张肠撵，但盲肠扭转仅只有1个气-液平面，而乙状结肠扭转可以有2个气-液平面。
乙状结肠扭转是一种需要早期诊断及治疗的急症，90%的患者直肠管（肛管〕放置后有效。如未行外科手术复位治疗，约接近半数的患者可复发，经手术复位或固定后。仍有20%的患者可以复发。联合行急诊非外科肠道减压和选择性竹段性结肠切除是治疗本病的最佳方法，其死亡率只有5%~10%。但假如有肠坏疽时，手术切除后仍会50%~70%的死亡率。
