图2 不同临床类型的AHF治疗策略
6.5.1 利尿剂
利尿剂是治疗心衰的重要基石，通过增加尿量和减轻水肿有效治疗AHF的作用已被临床观察所证实。无论病因是何，有容量超负荷证据的AHF患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂，但对于有低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免应用利尿剂。
袢利尿剂作为治疗AHF的一线药物，多首选静脉注射或滴注。呋塞米（速尿）一般首剂量为20~40 mg，也可用布美他尼（丁尿胺）1~2 mg、或托拉塞米10 mg。单次静脉给药和持续输注在有效性及安全性终点上均差异无统计学意义。DOSE试验提示，与低剂量利尿剂相比，较高剂量的利尿剂对于AHF患者的呼吸困难症状缓解、水肿减轻有更好的作用，但主要的有效性结局（60 d病死率、再住院率以及因AHF急诊）差异无统计学意义；高剂量的利尿剂还可能引起神经内分泌的过度激活与电解质紊乱，后者往往与不良结局有关。利尿剂剂量应个体化，一般情况下起始静脉治疗采用较低常规剂量是合理的，而长期使用袢利尿剂的患者、或有大量水钠潴留或高血压的患者可能需要更高的剂量，静脉给药应≥2~2.5倍的口服维持剂量，其后根据疗效和患者状态逐步调整。
在淤血的AHF患者使用袢利尿剂后的前6 h每小时尿量<100~150 mL和/或2 h尿钠含量<50~70 mEq，一般提示对利尿剂反应不良。推荐早期评价利尿剂反应，以识别利尿剂抵抗患者，通过调整给药方式、增加剂量、联合应用利尿剂（如噻嗪类）或其他药物（如rh-BNP）等快速改善利尿效果。应注意监测血电解质和肾功能，过度利尿可能引起低血容量、AKI与电解质紊乱如低钾血症等。患者的淤血缓解、病情趋于稳定，即应开始静脉向口服袢利尿剂的转换，尽可能以最低的剂量维持疗效。
血管加压素受体拮抗剂选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠的特点。EVEREST研究结果表明，ADHF患者短期应用托伐普坦（Tolvaptan），可使容量负荷加重的患者呼吸困难和水肿明显减轻，临床状况明显好转，并使低钠血症患者的血钠正常化；虽长期治疗未见病死率的降低，心血管死亡及住院的复合终点差异无统计学意义，但在低钠亚组（Na <130 mEq/L），托伐普坦治疗组的心血管病死率和心衰再住院率均低于常规治疗组，且对肾功能无不良影响。国内的一项随机对照研究也提示，常规治疗基础上联用托伐普坦片治疗心源性水肿的有效性和安全性皆良好。然而，TACTICS-HF研究却显示，AHF住院24 h内在给予标准剂量呋塞米的基础上加服托伐普坦和安慰剂，虽水肿有明显减轻，但治疗期间可能经历肾功能恶化的危险有所增加，且住院期间和出院后的主要临床结局差异无统计学意义。另外一项研究（SECRET of CHF）也提示，使用托伐普坦与早期呼吸困难的改善无明显关联。由于血管加压素受体拮抗剂的特殊药理作用，更适用于心衰合并低钠血症的患者。该药副作用主要是血钠增高。
6.5.2 血管扩张剂
经静脉常用的血管扩张剂包括硝酸酯类、硝普钠、α-受体阻滞剂（乌拉地尔），*人脑利钠肽由于其强的扩血管作用，也归入此类。虽然血管扩张剂治疗AHF在降低患者病死率方面的获益尚缺乏充分的证据，但血管扩张剂可降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），仍是治疗AHF的重要部分，特别是对伴有高血压的AHF治疗有效。除外特定血管扩张剂应用的禁忌证外，SBP >110 mmHg的AHF患者可安全使用；SBP 90~110 mmHg的患者可酌情谨慎使用，临床严密观察；SBP <90 mmHg或有症状性低血压的患者避免使用血管扩张剂。血管扩张剂在初始治疗时通常选择静脉用药，监测血压，根据其变化及时调整剂量，直至心衰的症状缓解或收缩压降至110 mmHg左右。避免过度降压，其与预后不良相关。
①硝酸甘油与硝酸异山梨酯：其作用主要是扩张静脉容量血管、降低心脏前负荷，较大剂量时可同时降低心脏后负荷，在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血。硝酸酯类药虽然一直用于AHF的治疗，但只是2000年前后的几个前瞻性、随机、对照研究肯定了对AHF的疗效，确定了其在AHF治疗中的重要作用，尤其是适用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油静脉给药，一般采用微量泵输注，从10~20 μg/min开始，以后每5 min递增5~10 μg/min，直至心衰的症状缓解或收缩压降至110 mmHg左右；硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1 mg/h，根据症状体征可以增加到不超过10 mg /h。病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药，为避免耐药，可采用偏心给药。严重心动过缓（<40次/min）或心动过速（>120次/min）患者也不宜使用硝酸酯类药物。
②硝普钠：能均衡的扩张动脉和静脉，同时降低心脏前、后负荷，适用于急性左心衰特别是伴有高血压的患者。常用剂量3 μg/(kg·min)，通常以0.5 μg/(kg·min)开始，根据治疗反应以0.5μg/(kg·min)递增，逐渐调整，直至症状缓解、收缩压由原水平下降30 mmHg或血压降至110 mmHg左右为止。停药应逐渐减量，以免反跳。通常疗程不超过72 h，长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全患者尤其谨慎。静脉输注时需避光。
③乌拉地尔：主要阻断突触后α1受体，使外周阻力降低，同时激活中枢5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，外周交感张力下降。可降低心脏负荷和肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。通常静脉注射12.5~25 mg，如血压无明显降低可重复注射，然后以0.4~2 mg/min静脉滴注维持，并根据血压调整。
④*人脑利钠肽（rh-BNP）：具有扩张静脉、动脉和冠脉作用，降低前、后负荷，增加心排血量，增加钠盐排泄（不影响钾离子），并抑制肾素-血管紧张素系统和交感神经系统，无直接正性肌力作用。几项随机、安慰剂对照的临床研究显示，AHF患者静脉输注rh-BNP可获有益的临床与血流动力学效果：左室充盈压或肺毛细血管楔压（PCWP）降低、心排血量增加，呼吸困难症状改善，安全性良好，ASCEND-HF研究等证实rh-BNP不影响肾功能，可改善预后。该药可作为血管扩张剂单独使用，也可与其他血管扩张剂（如硝酸酯类）合用，还可与正性肌力药（如多巴酚丁胺等）合用。给药方法：1.5~2 μg/kg负荷剂量缓慢静脉注射，继以0.0075~0.01 μg/(kg·min)持续静脉滴注，最大可调整至0.015~0.02 μg/(kg·min)；对于血压较低患者，可直接以维持量静脉滴注。国内一项随机对照的前瞻性研究观察了序贯使用rh-BNP与ARNI（停用rh-BNP当日启用沙库巴曲/缬沙坦）治疗ADHF患者的有效性和安全性，结果提示，rh-BNP与沙库巴曲/缬沙坦的序贯治疗可明显改善患者的心功能，提高生存质量，降低3个月内心衰再入院风险。
6.5.3 正性肌力药
临床上应用的正性肌力药主要包括儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂、钙增敏剂和洋地黄类药。对于LVEF降低与低心排血量的AHF患者，如果存在低血压等组织灌注不足，或在采取氧疗、利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水肿，静脉给予正性肌力药以缓解症状。使用静脉正性肌力药时需监测血压、心律（率）。
①儿茶酚胺类：常用多巴胺和多巴酚丁胺。
多巴胺（Dopamine）是剂量依赖性药物，小剂量[1~4 μg/(kg·min)]时主要兴奋多巴胺受体，有轻度正性肌力和肾血管扩张作用，5~10 μg/(kg·min)时主要兴奋β-受体，可增加心肌收缩力和心排血量，10~20 μg/(kg·min)时α-受体激动效应占主导地位，使外周血管阻力增加。多巴酚丁胺（dobutamine）主要通过激动β1-受体发挥作用，具有很强的正性肌力效应，在增加心排血量的同时伴有左室充盈压的下降，且具有剂量依赖性，常用于严重收缩性心衰的治疗。但FIRST研究等提示，多巴酚丁胺可能增加ADHF患者心脏不良事件（如心衰恶化、需要血管活性药、机械辅助装置、气管插管、心脏骤停复苏、心肌梗死）的发生以及随访6个月的病死率增加。多巴酚丁胺的剂量一般在2~20 μg/(kg·min)，但药物反应的个体差异较大，老年患者对药物的反应显著下降。常见不良反应有心律失常、心动过速，用药72 h后可出现耐受。
正在应用β-受体阻滞剂的患者不宜应用多巴酚丁胺。
②磷酸二酯酶抑制剂：选择性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，减少cAMP的降解而提高细胞内cAMP的含量，发挥强心与直接扩血管作用，一般应用于利尿剂联合血管扩张剂无效且外周循环较差的AHF患者，可稳定血流动力学状态，改善临床症状及生活质量，其作用机制不受β -受体阻滞剂影响。常用药物有米力农、奥普力农、依诺昔酮等。米力农增加患者心脏指数的作用不具有剂量依赖性，但其肺血管扩张作用随剂量的增加而增强，首剂25~75 μg/ kg静脉注射（>10 min），继以0.375~0.75 μg/(kg·min)滴注，常见不良反应有低血压和心律失常，早些的研究提示米力农、依诺昔酮可能增加急性失代偿HFrEF患者心脏不良事件和死亡风险。盐酸奥普力农在低剂量时，以肺血管扩张作用为主，随着剂量的增加，增加心排血量的作用更为突出并占主导地位，并且不明显增加心率和心肌耗氧量，特别适用于肺淤血伴心排血量降低的AHF患者，每日总量不超过0.6 mg/kg，即相当于0.4 μg/(kg·min)连续24 h。肥厚性梗阻型心肌病患者、孕妇与妊娠者禁用该类药物。
③钙增敏剂（左西孟旦）：与肌钙蛋白C（Tnc）结合，增加Tnc与Ca2 复合物的构象稳定性而不增加细胞内Ca2 浓度，促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，并能改善心脏舒张功能，同时激活血管平滑肌的K 通道，扩张组织血管。对于缺血性心肌病、尤其是ACS伴HFrEF患者有一定优势。几项研究结果显示，左西孟旦增加ADHF患者的每搏输出量与LVEF，改善临床症状，使患者的BNP水平明显下降，安全性良好。一项回顾性队列研究结果显示，左西孟旦不增加伴有肾功能异常的急性HFrEF患者的短期或长期病死率；两项Meta分析分别表明，左西孟旦能降低左心室功能不全患者的血肌酐浓度，急性肾衰的风险下降，还可改善患者的肾小球滤过率和尿量；可产生血流动力学和心脏的获益，总病死率降低。左西孟旦宜在低心排血量或组织低灌注时尽早使用，负荷量12 μg/kg静脉注射（>10 min），继以0.1~0.2 μg/(kg·min)滴注，维持用药24 h；如血压偏低，可直接静脉滴注维持量24 h。使用过程中出现严重心律失常如持续性室性心动过速应停用。
④洋地黄类药：是唯一既有正性肌力作用又有负性传导作用的药物，对于HFrEF、特别是伴房颤快速心室率（>110次/min）的AHF患者多是首选。可选用毛花甙丙（西地兰）0.2~0.4 mg缓慢静注；必要时2~4 h后再给0.2~0.4 mg，24 h总量不超过1.0~1.2 mg。也可选用静脉地高辛注射液。使用洋地黄之前，应描记心电图确定心律，了解是否有AMI、心肌炎或高血钙、低血钾等，AMI后24 h内应尽量避免用洋地黄药物；单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，如为窦性心律不宜使用洋地黄制剂，因洋地黄能增加心肌收缩力，使右室排血量增加，加重肺水肿。待心率稳定改为地高辛口服，较低剂量的地高辛可能为HFrEF的患者带来更好的预后，RATE-AF试验12个月的随访结果提示，地高辛可能作为永久性房颤伴心衰老年患者长期心率控制和改善症状的一线治疗。还应注意，对于有基础合并症如慢性肾脏病、存在影响地高辛代谢的因素如合并其他用药以及老年患者，宜定时测定血地高辛浓度。
6.5.4 抗凝治疗
血栓栓塞是心衰患者重要的并发症。由于多种生理与病理因素，心衰患者存在血液高凝状态，易于血栓形成。心衰患者血栓栓塞风险估计为每年1%~4.5%。住院的心衰患者发生有症状的肺动脉栓塞和深静脉血栓栓塞的风险分别为非心衰患者的2.15倍和1.21倍，且由于临床表现不一，鉴别困难，心衰患者发生血栓并发症的风险可能更高。MEDENOX研究发现，心衰住院患者给予依诺肝素40 mg（1次/d），与安慰剂组相比，深静脉血栓风险从14.5%降低到4%。
心衰伴发房颤进一步增加血栓栓塞并发症风险。伴发房颤、CHA2DS2-VASc评分男性≥2分或女性≥3分的心衰患者，应接受维生素K拮抗剂（华法林）或新型口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, NOAC）治疗，除非有禁忌证。与华法林相比，NOAC将卒中/体循环栓塞风险降低了14%，大出血率降低了23%，颅内出血率降低了57%。需要关注的是，心衰患者中慢性肾脏病的患病率较高，NOAC治疗房颤的随机试验是排除了严重肾功能不全（肌酐清除率<20 mL/min）的患者，中度肾功能不全（肌酐清除率20~40 mL/min）患者在严密监测下可以考虑使用NOAC 。
多数HFrEF患者合并冠状动脉疾病，对于这些不伴有房颤的患者的抗凝治疗尚存争议。COMMANDER-HF研究不建议对于冠心病心衰住院史的HFrEF患者中启用利伐沙班治疗，而COMPASS研究对于合并冠心病、LVEF>30%的HFrEF患者，可考虑在使用阿司匹林的基础上加用利伐沙班以减少卒中和死亡风险。
