6.5.5 其他药物治疗
阿片类药物：阿片类药物（吗啡）由于其独特的药理学作用长期以来一直是治疗急性左心衰竭的经典药物。急性失代偿心衰国家注册研究（ADHERE）结果和近期几项系统综述与Meta分析均提示，AHF应用吗啡者其机械通气比例增多、在ICU时间和住院时间延长、以及病死率可能更高，吗啡治疗AHF的安全性受到质疑，因此不推荐常规使用。但对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量（3~5 mg）吗啡缓慢静脉注射，同时注意个体化。此外，AMI合并的不伴有低血压的AHF应用阿片药物兼具镇痛、镇静和减轻心脏负荷的多重效应，获益明确。
β-受体阻滞剂：目前尚无随机临床研究使用β-受体阻滞剂治疗AHF改善急性期病情。若AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，在除外严重收缩功能降低、低血压、以及其他禁忌证的情况下，可考虑谨慎地静脉使用β-受体阻滞剂，以期打断"缺血-心衰-交感神经激活-缺血"恶性循环。此外，β-受体阻滞剂有很好的控制急性房颤心室率的作用，特别是对于伴有交感张力高的AHF患者，能更快地发挥功效；多项高质量的研究证实，β受体阻滞剂还可降低合并房颤的心衰患者的病死率。LVEF降低的AHF，若未长期行β-受体阻滞剂治疗，不宜在早期治疗阶段使用β-受体阻滞剂；若是平时服用β-受体阻滞剂者，除明显低血压或有明显灌注不足证据，β-受体阻滞剂可根据耐受情况继续使用，部分研究表明，对于AHF住院患者，停用β-受体阻滞剂与住院病死率、短期病死率和短期再住院或死亡联合终点增高相关。严重的容量超负荷和/或需要正性肌力药支持的患者，不能用β-受体阻滞剂。
血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：是新型抗心衰药物，在PIONEER-HF研究中，因新发心衰或ADHF住院的HFrEF患者在稳定后随机给予沙库巴曲/缬沙坦或依那普利，在4周和8周时可观察到沙库巴曲/缬沙坦组患者NT-proBNP下降幅度更大，心衰相关不良事件数更少。在开放标签的TRANSITION研究中，超过1 000名因ADHF的HFrEF患者随机分配到早期院内用药组（血流动力学稳定24 h之后）和出院后用药组（出院14 d内），结果显示两组安全性相同。对于新发心衰或ADHF住院的患者，可考虑起始便使用沙库巴曲/缬沙坦进行治疗，以减少发生不良事件的短期风险，并可简化管理流程（避免先使用ACEI/ARB，再改用沙库巴曲/缬沙坦） 。
伊伐布雷定（Ivabradine）：是选择性If通道抑制剂，减慢窦房结电冲动发放频率，从而减慢心率，并可显著降低心肌耗氧量。SHIFT研究平均随访23个月，与安慰剂对照相比，伊伐布雷定组因心血管死亡或因心衰再住院的患者比率下降了18%，导致死亡或住院的联合危险降低了26%。应当注意，伊伐布雷定不同于β-受体阻滞剂，没有减慢心率以外的生物学效应，SHIFT研究中伊伐布雷定也只是对心率≥70次/min的患者表现出疗效优势。对于AHF住院患者，经治疗血流动力学稳定后，窦性心律且心率≥75次/min，当β-受体阻滞剂暂时无法耐受，可考虑小剂量（2.5 mg,1次/12 h）起始使用伊伐布雷定，并根据患者心率、血压等调整剂量5~7.5 mg，1次/12 h 。也可与β-受体阻滞剂合用，有效控制心率，安全性良好。最常见的不良反应为闪光现象和心动过缓，为剂量依赖性。
茶碱类药物：是既往治疗AHF的常用药物，具有扩张支气管改善通气、轻度扩张静脉降低心脏前负荷、以及增加肾血流与利尿作用，可适用于伴有支气管痉挛的AHF患者。此外，对于急诊一时难以鉴别的心源性及肺源性呼吸困难，应用茶碱也是有益的。因其增加心肌耗氧量，ACS患者不宜使用，老年人与肝肾功能不全者用量酌减。严重不良反应包括低血压与休克、甚至室性心律失常而猝死，不能在AHF患者中常规使用。
6.6 超滤与肾脏替代治疗
超滤是肾脏替代治疗的一种，超滤治疗可以清除血浆水分，对于治疗AHF患者减轻容量负荷很有效。较早的UNLOAD研究和AVOID-HF研究等以及近期的随机对照研究都证明，超滤在液体去除率和体重减轻方面优于利尿剂，并降低再住院率，可提高生活质量，对病死率没有影响。然而，一些研究并未从超滤中受益，不能在持续恶化的心衰和70岁以上老年患者中产生更好的减轻淤血效果，甚至肾功能恶化的发生率较高。CARRESS-HF（ADHF心肾抢救研究）评价了高液体去除率与低液体去除率、EF保留与降低不同情况的结果，在AHF患者中，使用超滤进行的初始液体清除量增加与肾功能恶化无关，但在LVEF>40%的患者中，无论液体去除率如何，超滤都与肾功能恶化相关，而且较高的初始液体去除率与较高的不良临床结果发生率相关。此外，血管途径可能的并发症也是不能忽视的。因此，不建议超滤代替袢利尿剂作为AHF患者的一线治疗，而是应用于难治性淤血、对利尿剂反应不佳的患者。
若合并AKI、液体复苏无效的少尿，以及出现严重高钾血症（K ≥6.5 mmol/L）、严重酸中毒（pH 7.1）的患者需要使用肾脏替代治疗。
7 药物转换、出院管理
7.1AHF患者药物治疗的转换
药物治疗是心衰患者长期治疗的基石，其稳定期的主要目标在于：降低病死率，预防因心衰恶化而再次住院，改善临床状态、活动能力和生活质量。AHF患者血流动力学趋于稳定后，及时更换给药方式从注射到口服有循证医学证据的药物。
血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI）/ARNI、β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的三联治疗被推荐作为HFrEF的基础疗法，除非有禁忌证或患者不能耐受，而且这些药物应该增加到临床试验中使用的剂量（如果不可能，则增加到最大耐受剂量）；对于ACEI或ARNI不耐受的患者可以更换为血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker, ARB）。此外，除非有禁忌证或不能耐受，所有已接受ACEI/ARNI、β-受体阻滞剂和MRA治疗的HFrEF患者无论是否患有糖尿病应使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，后者的利尿、利钠特性可在减少淤血方面提供额外的益处，并可减少患者对袢利尿剂的需求。DAPA-HF试验和EMPEROR-Reduced研究结果显示，与安慰剂相比，达格列净与恩格列净均显著降低心衰患者心血管死亡或心衰恶化风险，治疗获益在糖尿病和非糖尿病患者中保持一致。EMPULSE试验表明，在AHF住院患者中使用恩格列净，无论患者的基线特征如何，在减轻症状和改善生活质量等方面均产生了临床益处，同时耐受性良好。
对于HFpEF，除应用利尿剂减轻淤血症状外，由于绝大多数患者有潜在的高血压和/或冠状动脉疾病，也可接受ACEI/ARB、β-受体阻滞剂或MRA治疗。
7.2AHF患者符合下述标准可考虑出院
①血流动力学稳定、容量恰当、已加用有明确循证医学证据的口服药物、以及肾功能稳定至少24 h；②已给患者制定了个体化的健康宣教方案和自我管理的方案。
AHF患者出院后1周内早期随访也是"全程化"治疗的重要内容，可通过探视、电话、视频等方式对患者的功能状态、生活质量、治疗依从性等进行评价，并与患者或其亲属讨论未来可行的治疗目标。需要强调的是，AHF患者出院后的早期随访探视可明显降低30 d再住院风险。
一些LVEF减低的终末期或进展期心衰患者往往会因为多种因素容易再次出现症状反弹和血流动力学恶化。早先的研究报告给NYHA IV级心衰患者每周静脉输注多巴酚丁胺一次，观察时间平均382 d，其急诊与再住院次数、住院时间都有较好改善，提示对于这些患者尝试间歇性静脉输注正性肌力药来维持日常更好的血流动力学状态、减轻心衰症状不失为一种有较好成本效益的治疗方法，而且可能为后期的心脏机械支持装置或心脏移植争取机会。钙增敏剂左西孟旦的活性代谢产物半衰期长（约为76~80 h），一次给药其疗效持续达1周，LEVO-Rep研究和LION-HEART研究以及一项Meta分析结果表明，LVEF减低的终末期或进展期心衰患者间歇静脉输注左西孟旦有改善NYHA分级、左心室功能和改善生活质量的趋势，但不增加全因病死率和心脏性猝死发生率。由于该研究和Meta分析中的样本量较小，也不排除会对最终结果有一定的影响。
8 急性右心衰竭
急性右心衰竭（acute right sided heart failure，ARHF）又称急性右心综合征（acute right sided heart syndrome, ARHS)，ARHF在HFrEF人群中的比例存在很大的差异。有研究表明，在AHF住院期间接受超声心动图检查的HFrEF患者中，48%有右心室扩张，而且，与没有右室扩张的患者相比，90 d病死率、紧急移植或紧急左室辅助设备（LVAD）放置的风险皆明显增加。
ARHF常见于急性压力和/或容量负荷过重（如急性肺栓塞、急性肺动脉高压、急性三尖瓣返流等）、右心心肌缺血/坏死、或心肌炎症等原因导致的收缩功能障碍，或是各种诱因导致的慢性右心衰竭急性加重。其中，慢性右心衰竭的病因多数归于左室功能不全引起的肺动脉高压，部分是由于右室心肌梗死、心律失常性右室心肌病、右心瓣膜病等所致。
8.1 临床表现
ARHF以低心排血量、组织器官低灌注和体循环淤血为特征。值得注意的是，突发明显的对氧依赖也往往是ARHF的主要表现；持续出现脱机失败往往提示ARHF的存在（右心室功能不全会导致呼吸机依赖和心、肺功能之间的失衡，特别是存在左心收缩功能不全的患者），尤其是既往存在右心功能不全或新近出现深静脉血栓的患者。
8.2 诊断与评估
ARHF的诊断应至少具备两个特征：与RHF一致的症状与体征；右心结构和（或）功能异常（表5）、或心内压增加的客观依据。超声心动图的诊断与评估意义极其重要。
表5 经胸超声在ARHF的量化参数
