美国真实世界研究提示：肺炎患者发生慢阻肺病急性加重的风险明显高于非肺炎患者。这项回顾性研究，纳入3154745例慢阻肺病患者，入组时间为患者发生第一次就诊或住院的日期，入组前12个月为基线期间，入组后12个月为随访期，观察随访期肺炎和急性加重事件，旨在描述肺炎和慢阻肺病的急性加重的关系。从图左可见，肺炎患者更容易在随访期发生慢阻肺病急性加重 OR 2.33，95%CI（2.31-2.34）；图右可见，肺炎患者更容易发生需要住院的重度慢阻肺病急性加重 OR 6.28，95%CI（6.22-6.34）。结论：所有发生肺炎的慢阻肺病患者中，69.7%一年发生一次肺炎，20.2%发生2次，10.1%发生≥3次肺炎，且其中51.4%为需要住院的重症肺炎；肺炎患者随访期内发生慢阻肺病急性加重和发生需住院的重度慢阻肺病急性加重风险均显著高于非肺炎患者。[41]
预防呼吸道感染是慢阻肺病长期疾病管理中重要的一环。不同指南都推荐了呼吸道感染预防措施，主要包括三个方面：常规治疗；免疫调节剂；接种疫苗。这三方面均是预防呼吸道感染强力推荐的措施。[47]
具体分析慢阻肺病预防呼吸道感染的常规治疗/非药物治疗：1.戒烟：戒烟是所有吸烟慢阻肺病患者的关键干预措施，应该强烈鼓励和支持所有吸烟者戒烟；2.肺康复计划：所有有相关症状和/或急性加重高风险的患者都有指征做康复；3.氧疗：对于在静息时仍有严重低氧血症的患者中，有指征应用长期氧疗；4.营养：慢阻肺病营养不良患者中应给予营养支持；5.教育和自我管理；6.呼吸支持：在严重慢性高碳酸血症和曾因急性呼吸衰竭住院治疗的患者中，可考虑长期无创通气；7.排痰：可通过祛痰药物、吸痰、物理排痰痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流)等方式辅助气道痰液清除；8.补充维生素D。[45、47、48]
具体分析疫苗预防。指南推荐接种疫苗预防慢阻肺病急性加重：1.流感疫苗接种。ATS和CTS推荐所有慢阻肺病患者每年接种流感疫苗预防慢阻肺病急性加重（推荐等级：1B级）；我国批准上市的流感疫苗均为三价灭活流感疫苗（TIV）；2.肺炎球菌疫苗。ATS和CTS推荐对于慢阻肺病患者管理中使用23价肺炎球菌疫苗，但还没有足够证据表明肺炎球菌疫苗接种可以预防慢阻肺病急性加重（推荐等级：2C级）；我国批准上市的肺炎链球菌疫苗有两种，即PCV7（7价肺炎球菌结合疫苗）和PPV23（23价肺炎球菌多糖疫苗）；我国《肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南(2012)》说明：PPV23主要用于成年人和2岁以上高危人群的肺炎链球菌性疾病；我国≥40岁慢阻肺病患者5年内肺炎疫苗接种率为0.8%，接种率极低；3.流感疫苗和肺炎球菌疫苗的联合接种能降低慢阻肺病患者的感染性、急性加重风险和老年人院内肺炎死亡风险。[49-52]
具体分析免疫治疗。多部指南推荐使用免疫调节剂治疗慢阻肺病急性加重。1.GOLD2021的推荐描述是：减少慢阻肺病急性加重的严重程度和频率。推荐药物：提及两项使用免疫调节剂治疗慢阻肺病患者的随机对照研究；2.中国：慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）的推荐描述是：降低慢阻肺病急性加重的严重程度和频率，在有反复呼吸道感染的慢阻肺病患者中建议使用。推荐药物是常见呼吸道感染病原菌裂解成分生产的免疫调节药物；3.中国：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）的推荐描述是：减少AECOPD的发生频率和住院次数。推荐药物是免疫调节剂；4.中国：成人支气管扩张症诊治专家共识（2021版）的推荐描述是：减少支气管扩张急性加重的合并用药。推荐用药是免疫调节剂；5.中国：上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识（2017）的推荐描述是：治疗支气管扩张症。推荐药物同样也是免疫调节剂。因此，慢阻肺病患者免疫功能受损，免疫治疗也是良好的选择。[45、48、53-55]
免疫治疗药物通过刺激机体产生自然免疫反应，增强适应性免疫反应，提升预防病原体感染的能力。正常情况下，人体在接触病原/抗原后数分钟内固有免疫应答就会被启动，并持续数天；而随后发生的适应性免疫应答可持续数周乃至数年。免疫治疗药物通过模仿机体对病原体的自然免疫反应，增强适应性免疫反应，提升预防病原体感染的能力。[56]
免疫调节剂可调节机体对多种病原的防御。免疫调节剂可提供非特异性的免疫调节，意味着固有免疫和适应性免疫中免疫应答的更普遍变化，从而导致宿主对许多不同抗原的反应性发生改变。其特点有：1.避免出现耐药性。不直接影响微生物，因此可以避免耐药性快速出现的问题；2.防御多种病原体。免疫调节剂可提供针对细菌、病毒和真菌疾病的广谱防御能力。出现罕见病原体时提供非特异性的紧急治疗方案；3.提升自身免疫。与疫苗协同使用增强或调节患者的固有免疫应答，非特异性诱导人体进入“预警”状态，增强整体免疫应答水平，对抗多种病原，适用于呼吸道感染的复杂病原谱；4.提供有效预防。对于反复呼吸道感染，预防策略是临床管理的基石，因为预防能帮助终止微生物感染的恶性循环。通过防止后续的感染，对患者的长期预后产生有益的影响。[57、58]
常见免疫调节剂的作用机制和适用人群有哪些？1.微生物制剂（细菌溶解产物）：作用机制-固有免疫：提升吞噬细胞*灭病原体活性，刺激单核细胞活性，促进非特异性免疫；刺激Toll样受体，提高抗原递呈细胞的活性。适应性免疫：促进T细胞转化，增加调节T细胞数量和活性，调节Th1/Th2向Th1飘移；激活B细胞，增加免疫球蛋白的含量。适用人群-6个月及6个月以上的儿童及成人。2.化学制剂（匹多莫德）：作用机制-固有免疫：增强巨噬细胞、中性粒细胞吞噬活性和趋化性，激活NK细胞；适应性免疫：促进T细胞增殖，纠正辅助性T细胞/抑制性T细胞比值，增加IL-2和IFN-γ。适用人群-3岁及3岁以上的儿童及成人。3.生物制剂（胸腺肽、脾腺肽）：胸腺肽作用机制-适应性免疫：促进胸腺淋巴细胞分化、发育和成熟，调节CD4 /CD8 平衡；间接调节B淋巴细胞，提供免疫球蛋白的含量。适用人群-适用于成人，儿童及老年患者慎用。脾腺肽作用机制-适应性免疫：增强细胞免疫功能，纠正Th1/Th2的不平衡，提高血IL-4和IFN-ϒ水平，使CD4 /CD8 比值上升。适用人群：适用于成人，儿童及老年患者疗效及安全性尚不明确。（备注：Th：辅助T细胞；IFN：干扰素；IL：白介素）[59-63]
