824空难,中国空难事件大全

首页 > 经验 > 作者:YD1662024-03-19 05:16:29

在坠机现场机头残骸前站岗警戒的武警官兵

事故发生后,伊春市迅速启动《伊春林都机场医疗救援应急预案》,开通绿色通道,伊春市中心区4家医院300名医护人员投入抢救,市中心血站和各家医院紧急调配血浆和药品,救治伤者。伊春市政府在伊春林业中心医院成立了医疗救援领导小组。伊春市卫生局在事故现场和每个定点医院派驻2名处级干部协调、调配医护力量,责成市中心血站备足血源应急备用,并快速调动周边区局医疗救治力量,调动友好区、上甘岭区、翠峦区等12个区的救护车立即赶赴机场。伊春市共投入救护车20余台,全市4家医院共收治伤者54名。8月25日零时50分,黑龙江省卫生厅调派的哈尔滨、佳木斯、鹤岗等医疗救援队60余位专家、20台救护车已陆续赶赴伊春市,并立即分配到指定医院展开救治工作。

伊春空难是涉及EMB-190支线客机最为惨重的一次空难事故,被定义为特大飞行事故。

根据《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》,以国务院牵头,会同中国民航总局、公安部、监察部、全国总工会以及黑龙江省(事故发生所在省)和河南省(飞机运营公司所在省,河南航空公司当时的主基地在郑州新郑国际机场)组成8.24特大飞行事故调查处理小组,统一领导随后的事故调查和善后处理工作。同时根据《国际民航公约》附件13的规定,调查组致函飞机制造商巴西航空工业公司和引擎生产商通用电气公司派遣代表和技术顾问前往事故现场一起参与调查,并对调查提供技术支持。

根据现场勘察,飞机主残骸位于伊春机场30号跑道入口端外延长线690米处,坐标北纬47°44′52″,东经129°02′34″。

824空难,中国空难事件大全(21)

VD8387航班坠机残骸分布图

在30号跑道入口端外延长线1110米处开始有树梢被刮断的痕迹,刮痕距离地面高度3.6米。此后出现一系列刮树痕迹,高度逐渐降低至2米左右,在约1060米处有一棵直径15厘米的松树被拦腰撞断。

在1080米处的地面,开始出现两条210米长的痕迹,右侧痕迹先于左侧4米左右,此两条痕迹间距6米左右,与飞机主起落架轮距相符,两条痕迹中的个别树桩上有轮胎擦痕,可以确定两条痕迹是飞机左右主轮接地的压痕。在两条主轮痕迹两侧没有发现飞机散落物。

在870米处有左右引擎触地形成的撞击凹槽,左侧引擎接地痕迹较深,其周围散落引擎整流罩碎片。在左右引擎接地凹槽之间有机身触地痕迹,其周围散落着多块机身零部件残片。

在780米处的水坑附近发现脱落的左侧主起落架、右侧主起落架和右侧引擎。附近还散落着右侧引擎风扇整流罩、襟翼滑轨整流罩、机翼油箱蒙皮等残件。

主残骸位于30号跑道入口端690米处,主残骸散布在长约35米、宽约25米的范围,该区域分布在左右机翼、尾翼、前起落架及全部机身,飞机残骸纵轴与跑道中心延长线呈13°右交叉角。

左侧机翼在派龙吊架处折断并翻扣在主残骸左后方。机翼前缘有撞击损伤,折断处有明显的燃烧痕迹,残存在机身上的左引擎派龙吊架内侧机翼随机身严重烧毁。机翼前缘缝翼伸出,襟翼处于放下位,现场发现在位的2号、3号、4号左襟翼动作蜗杆均处在伸出位。

右机翼仍与机身主体连接,但机翼油箱区域严重烧毁,翼尖部分保存完好,机翼前缘正对4号襟翼滑轨处有一个明显撞击留下的、直径约15厘米的凹坑。襟翼、缝翼基本烧毁,3号、4号襟翼动作蜗杆在位、伸出量与左侧机翼一致。

飞机机身除了机尾外全部严重烧毁,驾驶舱仪表板和中央操纵台全部烧毁,机头部分只残存着部分窗框,侧风挡玻璃内侧被火烧至融化状。机舱内部设施已经全部烧毁并无法分辨,压力隔框后部的机尾部分基本完好。

左右引擎损毁严重,但涡轮叶片基本保存完好(左发)或者部分完好(右发),经过鉴定,两台引擎在事发时都处于“慢车”档位。现场调查结果确认引擎的工作状态与飞机进近速度相匹配。

通过询问幸存者描述:飞机在空中飞行的时候并未起火,在地面停止后才因为燃油被引燃而起火(B-3130号机在降落前机载燃油量为6280公斤用于返程油量)。

根据尸检结果,飞机上44名遇难人员的致死原因分别是休克、窒息、烟雾中毒和严重烧伤。遇难人员集中在客舱经济舱的第7至第22排区域。52名幸存人员中重伤35人,轻伤17人,其中21人遭受不同程度的头面部外伤,13人受烧、灼、烫伤,21人有吸入性损伤,15人有骨折、挫伤。部分伤者同时遭受前述损伤。

由于伊春机场的消防站位于机场围界外,消防车进入机场围界通道门长期处于锁闭状态,出于安全保卫的原因通道门钥匙是由机场安保人员保管而不是由消防站管理,造成事发时通道门没有及时被打开,所以接警后消防车无法直接通过通道门赶往事故现场,而是从航站区绕道驶往现场,导致坠机后20多分钟后第一辆消防车才抵达坠机现场。

调查组还发现,本次应急救援工作中医疗急救工作存在漏洞:没有按照《民用运输机场应急救护设施设备》的要求配备足够数量的外伤包扎、止血、担架等器材;未按照伊春机场和伊春第一医院签订的协议配置医护人员,当时机场医务室只有1名医生值班,没有护士值班,造成救援时值班医生忙于包扎伤员,未能承担现场医疗救护指挥的职责。

经过长时间的调查,先后排除了飞机本身机械故障、燃油质量、安检疏失。调查组总结出事故原因如下:

1、飞行机组在已知伊春机场能见度低于河南航空规定的本机组着陆最低能见度标准的情况下仍然执意实施进近。

2、飞行机组对伊春机场30号跑道进近简令不完整,没有包括复飞操纵程序的内容。

3、飞行机组违反河南航空飞行规定要求提前断开了自动驾驶仪。

4、飞行机组违反河南航空飞行规定提前预调了复飞高度,使飞机在MDA失去了改平飞指引的保护。

5、飞行机组违反CCAR-121部规定,在没有建立目视参考的情况下下降到MDA以下实施着陆。

6、飞机在最后进近阶段进入辐射雾,直至撞地时飞行机组始终没有建立着陆所必须的目视参考。

7、飞行机组在50英尺以下无线电高度语音提示并且不能见跑道的情况下没有实施复飞。

8、机长齐全军在最后进近阶段失去了对飞行状况的准确感知,丧失了情景意识。

9、机组资源管理水平低、权力梯度大,协调配合差,交流不畅。

10、河南航空公司飞行管理部门没有将伊春机场EGPWS地形数据库更新的信息传递给事故航班飞行机组。

11、伊春机场塔台管制没有和飞行机组明确30号跑道的进近方式。

12、伊春机场没有绘制完整的能见度观测目标物分布图。能见度目标灯的分布不均匀、数量少,气象观测员对NDB台距离掌握有误差,能见度观测存在偏差。

13、河南航空违反CCAR-121部第121.99条B款规定,没有从民航气象服务机构获得气象资料。

14、深圳航空公司违反CCAR-117部第100条规定,没有向河南航空提供气象资料。

15、民航中南管理局在其气象数据库系统中输错伊春机场代码,导致伊春机场特殊天气报告没有送达河南航空。

16、飞机坠地后,客舱中脱落的部分乘客行李和行李架砸伤了部分乘客,堵塞客舱通道,妨碍乘客迅速撤离。

17、客舱所有非应急灯在撞击过程中或撞击停止后失效,随后浓烟充满客舱,妨碍撤离。

18、在客舱有烟雾的情况下,没有听到客舱的乘务组曾经发出过烟雾防护口令。

19、机长齐全军未履行组织指挥乘客先行撤离的职责,没有救助副驾驶,而是先于乘客和副驾驶撤离飞机。

20、VD8387航班的客舱乘务组配备人数不符合CCAR-121部第121.391条B款的规定。

21、客舱乘务组在航前没有对应急撤离工作进行必要的准备,影响了撤离效率。

22、河南航空公司对乘务组的应急培训不符合训练大纲要求,难以保证乘务组的应急处置能力,也没有落实民航总局关于加强开关舱门训练的要求(河南航空在训练时只要求乘务员进行模拟开关舱门的操作训练,并没有实操过)。

23、河南航空技术管理薄弱,对机长长期存在的关键技术问题未能采取有效技术措施加以纠正。

24,机场消防站与飞行区之间的通道门没有及时打开,影响了消防车抵达事故现场的时间。

25,机场医疗药品、器材配备不符合《民用运输机场应急救护设施设备》(GB 18040-2008)标准规定的要求。机场与当地医院的医疗协议没有得到落实,影响了现场救护的展开。

鉴于以上原因,调查组分别对河南航空公司、伊春机场、民航局和民航局空管局提出了9条、5条、3条和1条安全建议:

河南航空

1、加强飞行员法律规章和标准教育,增强安全责任意识,严格执行规章、标准和操作程序,对飞行员执行规定的情况进行有效监督检查,树立严谨的飞行作风。

2、加强飞行技术管理,针对飞行员在飞行运行和技术检查中发现的问题及时制定有效改进措施,强化针对训练,提高飞行技术水平。

3、加强机组资源管理,综合考虑机组人员技术能力及性格特点等因素合理搭配机组,提高机组的沟通配合能力。

4、加强非精密进近训练,提高飞行员对非精密进近程序的理解和认识。

5、加强安全信息管理,健全完善安全信息管理制度,明确相关部门信息管理职责,规范安全信息传递流程,确保安全信息及时准确的传递。

6、与民航气象服务机构签订气象服务协议,明确获取飞行气象资料的途径、内容和方式。

7、按照规章要求配备乘务组人数。

8、严格按照民航局规定和公司《客舱乘务员训练大纲》要求组织乘务员培训,完善培训教材,改进培训方法,确保培训机构设施设备及教员符合公司培训大纲要求,切实提高乘务组的应急处置能力。

9、加强乘务组航前准备管理,提高航前准备质量,充分做好应急撤离工作准备。

伊春机场

1、对现有目标物(灯)的数量和分布重新进行评估,根据机场特点选定或设定目标物,制定完整的目标物分布图和目标灯登记表。

2、气象观测人员应按规定在指定的观测场所进行能见度观测。

3、加强对PAPI灯等助航设施设备的巡视和检测,及时发现和处理设施设备存在的问题。

4、改进消防站的设置,隔离门的管理及消防车辆人员进入隔离区的办法,以同时符合应急响应与防空安全的要求。

5、按照民航局要求配备医疗救护药品器材。按照相关协议配备医护人员,加强急救值班人员培训、掌握机场应急救援预案和医疗救护工作程序。

民航局

1、与国家相关部门协调、积极推动对外提供基于WGS-84坐标系的民用机场跑道位置数据,避免因坐标系不同导致机载EGPWS系统无法发挥充分的告警作用。

2、对非精密近进图中低于OCA/H标注高度/距离的利弊进行评估,根据评估i俄国采用相应措施。

3、依据规章和规范要求细化机场使用许可审批审查事项,严格审查管理。

民航空管局

组织民航气象数据库系统的配备、管理和使用单位对其所属设备的硬软件、传输链、数据参数进行全面检查。确保民航气象数据库系统的工作制度、质量管理体系、控制数据设置的复核程序及飞行气象资料接收和发送的监控措施的完善和落实。

824空难,中国空难事件大全(22)

受审的原VD8387航班机长齐全军

作为事故当班机长,齐全军未履行《民用航空法》关于机长法定职责的有关规定,违规操纵飞机低于最低运行标准实施进近,穿越最低下降高度实施着陆,在撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍未采取复飞措施,继续实施着陆,导致飞机撞地,对事故的发生负有直接责任;飞机撞地后,没有组织指挥旅客撤离,没有救助受伤人员,而是擅自撤离飞机。建议依法吊销其飞行驾驶员执照,给予开除公职、开除党籍的处分。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十一条之相关规定(航空人员违反规章制度,致使发生重大飞行事故,造成严重后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役;造成飞机坠毁或者人员死亡的,处三年以上七年以下有期徒刑),该案涉嫌重大飞行事故罪,依法追究其刑事责任。

2013年11月28日,该案在黑龙江省伊春市伊春区人民法院正式开庭审理。这是中国首例民航飞行员被指控重大飞行事故罪的案件。本案作为中国飞行员入刑第一案,受到了国际民航组织及中国最高人民法院的高度关注。

2014年12月19日上午9时,伊春空难案机长齐全军在黑龙江省伊春市伊春区人民法院接受宣判。法院宣判齐全军有期徒刑3年。判决生效后,中国民航飞行员协会对判决结果深表失望。

B-3130号机性能数据

机型:EMB-190LR

设计商:巴西航空工业公司

乘员:机组2人 载员98人

长度:36.24米

翼展:28.72米

高度:10.28米

空重:28080千克

最大起飞重量:47790千克

最大商载:13080千克

发动机:两台通用电气公司CF34-10E5涡轮风扇发动机,单台推力82.3千牛

最大巡航飞行速度:890千米每小时

最大载重航程:3334千米

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