- 肺炎是呼吸系统的常见病，X线检查的作用在于发现病变、确定病变部位和范围、观察病变动态变化，为临床治疗提供依据，因而肺炎的诊断和鉴别诊断非常重要。
- 根据部位可分为实质性肺炎和间质性肺炎，其中实质性肺炎又可分为大叶肺炎、肺段肺炎和小叶肺炎。
- 根据病人的临床经过可分为急性肺炎和慢性肺炎
重点
- 掌握大叶肺炎、支气管肺炎、肺脓肿影像表现。
- 熟悉其余各种肺炎的病理学特点、特征性表现。
- 各种病因及常见致病菌、熟悉鉴别诊断。
1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）——肺炎双球菌
1） 病理：充血期；肝变期：红色肝样变、灰色肝样变；消散期
2） 临床表现：青壮年，起病急,咳嗽咯铁锈色痰
3） 影像表现：与病理分期有关，通常较临床症状出现晚。
（1）充血期：可无异常，肺纹理稍强
（2）肝变期：大叶性分布的密度增高、均匀一致影，各叶段大片影与解剖部位一致，可见支气管气像
（3）消散期：密度减低，不均，多在2周内吸收，临床症状减轻较病变影吸收早，可完全吸收
4） 鉴别诊断：
肝变期：与肺结核、中央型肺癌的肺不张以及肺炎型肺癌相鉴别。
消散期：与肺结核鉴别。
临床病史、实验室资料以及某些特征性影像表现。
2、支气管肺炎（bronchopneumonia）
1) 病理：葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌，引起终末支气管炎症、肺泡周围炎，累及肺小叶。终末细支气管炎可引起阻塞性肺气肿或小叶肺不张。
2) 临床表现：婴幼儿、老年人和极度衰弱的病人常见
3) 影像表现：病变好发于两肺中下野的中内带。
（1）肺纹理增强、模糊：支气管炎和支气管周围炎。
（2）斑片状影：腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊，多沿支气管走行分布，可互相融合成大片实变影。
（3）肺气肿：细支气管炎症、管腔变窄。
（4）空洞：化脓菌感染易出现。引流支气管阻塞形成活瓣阻塞，“肺气囊”－壁厚为1mm的薄壁空腔。
（5）胸膜病变：数量不等的胸腔积液。
3、病毒性肺炎
1）病毒通过上呼吸道吸入，经各级支气管进入肺泡内引起支气管炎和支气管肺炎。
2）腺病毒肺炎常见于婴幼儿；合胞病毒肺炎好发生在3~5岁之间；流感性感冒病毒肺炎经常为流行性，常见于成人。
影像表现：
1) 肺纹理增强：支气管炎及支气管周围炎的表现，以腺病毒肺炎最明显。
2) 小结节阴影：病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶大小为6~8mm或更小，病灶边缘模糊。
3) 斑片状阴影：为小叶肺泡炎表现，多数病灶重叠则可表现为密度不均匀斑片状模糊阴影，多分布于两肺中下野中内带。
4) 大片状阴影：病灶融合
5) 肺气肿
6) 胸腔积液，胸膜渗出。
4、支原体肺炎
- 肺炎支原体引起。肺炎支原体一般较细菌小，较病毒大，其大小为 125~150um。 以冬春及夏秋之交为疾病多发季节。
- 白细胞总数可以正常或略增多，血清冷凝集试验在发病后2~3周比值较高。
1) 影像表现：
（1）病变早期可仅表现肺纹理增多，边缘模糊
（2）肺内出现网状阴影，提示肺间质性肺炎。
（3）肺内出现肺泡炎表现。表现为中下肺野密度较低斑片状或肺段阴影
2) 鉴别诊断：
- 肺炎支原体肺炎的影像表现需与细菌性肺炎、病毒性肺炎及过敏性肺炎鉴别。
- 血清冷凝集试验对于肺炎支原体肺炎的诊断有价值。红霉素治疗有效。
- 肺炎支原体肺炎在影像上与浸润型肺结核相似，在临床上根据动态变化可与浸润型肺结核鉴别。
5、间质性肺炎（interstitial pneumonia）细菌和病毒均可引起。
1) 临床表现：小儿多见，发热、咳嗽、气急、紫绀，临床症状明显而体征少。
2) 影像表现：
（1） 肺纹理增强模糊、紊乱，两肺下野明显；
（2） 肺门影增大、增浓，结构紊乱模糊，肺门支气管周围炎；
（3） 网状、小点状阴影：肺间质炎症的重叠影像，与模糊的肺纹理并存。
（4） 弥漫性肺气肿改变：
（5） CT可见斑片状磨玻璃密度影。
6、过敏性肺炎（allergic pneumonia）又称吕弗留综合征（LÖffler syndrome）指机体对某种物质过敏引起的肺部炎症。寄生虫、花粉、真菌、鸽子粪等
1) 临床表现：急性发作可出现发热、肌肉酸痛，寒颤、咳嗽
2) 影像表现：
（1） 两肺下野斑片状边缘模糊影，有游走性
（2） 两肺弥漫分布的2~3mm 粟粒状影
（3） 线状、网状及粟粒状结节并存。
（4） 过敏源接触史是诊断的重要依据。
7、放射性肺炎（radiation pneumonitis）：因胸部恶性肿瘤接受大剂量放射照射引起的肺部急、慢性损害。
1) 临床表现：咳嗽、咳痰、胸痛、气短，有时发热，症状轻重与照射野大小有关。
2) 影像表现：
发生部位与照射野有关；
邻近肺组织代偿性肺气肿。
放射性治疗病史及与放射野密切相关的肺病变是诊断重要依据。
8、慢性肺炎（chronic pneumonia）：慢性非特异性炎，原发性慢性肺炎和由急性肺炎演变而来的慢性肺炎。
1) 病理：包括变质、增生和渗出。一般渗出性病变较轻微，以纤维组织增生硬化为主。
血管内皮细胞和组织细胞增生，并有支气管肺泡上皮增生。
2) 临床表现：老年人多见，以咳嗽、咯血及胸痛为主要症状。弥漫性慢性肺炎以咳、
喘及咯痰。
3) 影像表现：
（1）肺纹理增强紊乱；
（2）结节状和斑片状影；
（3）肺叶、肺段及团块阴影：伴体积缩小。合并支气管扩张、肺气肿、肺大泡或小脓腔，肺叶或肺段阴影的密度可不均匀，并可见支气管扩张；
（4）蜂窝状及杵状阴影；
（5）肺气肿征象；
（6）肺门团块影
9、机遇性感染（casual infection）：由于疾病或治疗使机体防御功能降低后出现的肺部感染。常见于细菌、病毒、霉菌和卡氏肺囊虫等。
影像表现：见于相关病原菌感染。仅从影像上鉴别比较困难，应注意结合临床资料。
10、肺脓肿（lung abscess）是肺化脓菌所引起的肺部化脓性炎症。
1) 致病菌：葡萄球菌、肺炎双球菌、厌氧菌、梭形杆菌等。
2) 感染途径：吸入性，血源性，直接侵入。
3) 病理发展：急性期，亚急性期，慢性期。
4) 临床表现：
（1）急性期：发病急剧，高热、寒战、体温呈弛张型，胸痛，咯脓臭痰，有时咯血。WBC明显升高。
（2）慢性期：间歇性发热及持续性咳嗽，咳痰，可出现杵状指（趾）。
5) 影像表现：
（1）可发生于双肺任何部位，双肺后部多见；
（2）空洞大小不一，周边可见斑片状浸润影；
（3）常可见液平面；
（4）慢性肺脓肿常在下叶后基底段形成边界清楚厚壁空洞，邻近胸膜增厚。
- 血源性肺脓肿：两肺周边部多发；部分病灶小空洞形成。
- 膈下或肝脓肿扩展引起的肺脓肿：患侧膈肌升高，多伴有胸膜肥厚及粘连。
11、非典型肺炎（SARS）
严重急性呼吸综合征，又称传染性非典型肺炎。是由SARS冠状病毒引起，主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播。由于本病传染性强，病死率高，己列入我国法定传染病管理范畴。
患者起病较急，往往以发热（体温大于38℃）为首发症状，伴有干咳、气短、呼吸困难、全身无力、肌肉疼痛等症状，有低氧血症，甚至发生成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。
1) SARS患者病变无特异性。早期表现为边界较清的局灶或多灶分布的磨玻璃密度病变，
2) 磨玻璃样密度影像是SARS的基本影像，伴随有小叶间隔及小叶内间质增厚的网线影。
3) 一般肺门及纵隔内无明显肿大的淋巴结，无胸水表现。
4) 动态变化快
5) 由于SARS无特异性影像表现，因此确诊需结合临床表现及相关的实验室检查，更重要的是流行病学史。
12、肺真菌病—曲菌病
1) 分型：
（1） 腐生型：曲菌寄生于肺内原有的空洞或空腔内，形成曲菌球
（2） 过敏性支气管肺型：机体对曲菌发生的变态反应
（3） 侵袭型：机体免疫力下降，大量的曲菌在短期内侵入肺部，属于机遇性感染
2) 影像表现：
（1）腐生型：曲菌球由曲菌菌丝、粘液、纤维素及菌体构成，位于肺的原有空洞或空腔内。结核性、癌性空洞、慢性脓肿、支扩、肺囊肿均可发生，曲菌球可随体位改变
（2）曲菌球影像表现：直径3—4cm，边缘光滑、清楚，在空洞或空腔内可改变位置，位于最低位。CT可更清楚显示空洞及曲菌球形态。
半月征：立位时，曲菌球与空洞下壁相连，球体上缘与空洞上壁间有一半月形的空隙，称为半月征。
晕轮征：环绕结节的略高密度影，多代表周围肺出血
13、炎性假瘤
1) 本质为炎性增生，形成肿瘤样团块。是慢性炎症的一种特殊表现形态。30-40岁多
见，可有炎症表现
2) 中等密度软组织肿块，大小5cm以下多见，边缘多较清楚、无分叶。周边可见索条
影、邻近胸膜增厚。增强扫描强化程度与病灶内血管成分相关。
3) 影像表现无特征型，与周围型肺癌、结核球鉴别困难，少数炎性假瘤可恶变。
总结
- 了解临床病史、必要的实验室资料，是诊断和鉴别诊断肺炎性病变的第一手材料。
- 观察病变的形态、密度、边缘及周围组织的变化是诊断的关键。
- 动态观察病变的变化过程，有利于准确诊断。
