来源：中华骨与关节外科杂志
作者：白文博1，鲁丽蓉1，鹿军2，梁晓军2，赵宏谋2，张言2，化昊天3
单位：1.陕西中医药大学；2.西安交通大学附属红会医院足踝外科诊疗中心；3.河南省骨科医院
跖筋膜炎（plantar fascitis, PF）是引起成人慢性足跟痛的最常见原因，终身发病率约10%。仅美国每年就约有200万名患者，其中40~60岁为发病高峰期。目前跖筋膜炎的病理机制尚不完全明确，治疗手段较多，但并无治疗方式的“金标准”。跖筋膜炎患者数量庞大、年龄分布广泛，易反复发作，迁延难愈，不仅对患者生活质量产生极大影响，也给社会带来严重负担，加之跖筋膜解剖位置的特殊性与部分医师的经验不足，常易出现较多的漏诊、误诊。本文对近年跖筋膜炎的诊疗进行综述，以期提高医务人员对跖筋膜炎的认识和重视，也为后续研究及治疗提供参考。
跖筋膜是支撑足弓的重要结缔组织，包括较厚的中央束与较薄的内、外侧束，它们起源于跟骨内侧结节，向远端延伸增宽并在跖趾关节水平分成5条足趾束，每条足趾束再分成2束，走行于屈肌腱的两侧并止于近节趾骨基底部骨膜。跖筋膜炎是一种生物力学过度使用的状态，是持续性微小撕裂和慢性损伤累计引起的退行性病变，并非一个炎症过程，组织学分析显示筋膜黏液样变性和胶原坏死，同时伴血管成纤维细胞增生与基质钙化，所以更多学者认为“跖筋膜病”可能更准确。
由于跖筋膜相对缺乏弹性，尸体研究发现最大限度可延长4%，对其施加90kg应力即可造成边缘部位微损伤。在步态周期中的推进期，伴随跖趾关节背伸，高能张力通过“卷扬机”效应集中于跖筋膜起点。所以任何施加在跖筋膜上的机械负荷都被认为是跖筋膜炎的危险因素，包括长期站立、肥胖、过度足内翻或扁平足、踝背伸受限、腓肠肌挛缩以及不合适的跑步姿势等。其中，高体重指数（body mass index, BMI, >27kg/m2）与踝关节背屈减少（踝关节正立位背屈<10°）是发生跖筋膜炎的最高风险因素。
2、跖筋膜炎的诊断2.1 临床表现
跖筋膜炎诊断主要通过临床表现及体格检查确定。典型症状为足底内侧疼痛，患者常自述晨起第一步疼痛，休息一段时间后重新行走的最初几步疼痛最明显，负重时间延长后加重。行走时足部特征表现为轻度跖屈及内翻，最常见体征是跟骨结节内侧的局限性压痛，可伴轻微的肿胀及发红。腓肠肌挛缩与跖筋膜炎存在着高度的相关性，其中57%的跖筋膜炎患者存在单纯腓肠肌挛缩，通过Silfverskiold试验可辅助诊断。在跖筋膜炎的患者查体中，Windlass试验具有100%的特异性和32%的敏感性，阳性结果为稳定踝关节时，被动背屈跖趾关节引起的足后跟疼痛。
2.2 鉴别诊断
大多数情况下，临床症状足以诊断跖筋膜炎，然而，对于疼痛>3个月且治疗无效的患者，影像学有助于鉴别是否存在其他诊断。X线检查有助于评估骨性病变，如跟骨应力性骨折和后足退行性关节病等，足跟侧位片可能会有50%的概率发现跟骨骨赘，然而，跟骨骨赘是否直接导致跖筋膜炎目前仍不清楚，但有许多文献表明两者之间存在联系。MRI能详细显示足底筋膜的解剖结构及软组织内的水肿，对于发现跖筋膜断裂、确诊跖筋膜炎较为敏感。超声被认为用于诊断跖筋膜炎与MRI可靠性相当，且更为廉价，它通过确定跖筋膜的厚度和撕裂的位置来辅助诊断，根据已公布的标准值，成人跖筋膜厚度在 (3.3±0.3)mm 至 (3.9±0.5)mm之间，而跖筋膜炎患者的超声检查厚度往往大于4.0mm。血液检测并不是决定性的，因为炎症标志物会伴随全身性炎症而升高，并不会因局部（机械性微撕裂）引发的刺激而变化，然而在较年轻的双侧足跟痛患者中（约30%），必须考虑全身性关节病，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎等，常需要进一步血液检测，如白细胞计数、HLA-B27、抗核抗体和尿酸等。足底外侧神经从胫神经分出后，大约在踝管末端的下方分出第一神经支（Baxter神经），较深的Baxter神经从载距突后侧垂直向下，并在展肌深腱膜和跖方肌内侧缘水平跨过直至小趾展肌，此段最易发生卡压，疼痛多位于跟骨内侧缘赤白肉际处，可沿神经末梢向足底放射痛。另一潜在受压点是Bax-ter神经穿过跟骨内侧结节时，跟骨骨赘与跖筋膜炎都可使神经受到压迫并卡压于跖长韧带，此时Baxter神经卡压症常与跖筋膜炎并存，从解剖学角度认为Baxter神经卡压是跖筋膜炎病理产物的作用对象之一，临床表现均为足底内侧疼痛，甚至有学者报道约20%的足跟痛患者是由Baxter神经卡压造成的，MRI与肌电图可协助诊断。如果病史和体格检查发现跖筋膜炎不典型，则应寻找足跟疼痛的其他原因（表1、图1）。
表1 跖筋膜炎鉴别诊断
图1 Baxter神经卡压
3、跖筋膜炎的治疗3.1 保守治疗
3.1.1 牵伸治疗
许多学者建议跖筋膜炎治疗中使用牵伸训练，以获得更好的效果。牵伸训练包括牵伸腓肠肌、跟腱及跖筋膜本身或其组合。其中单纯跟腱牵伸训练作为跖筋膜炎首选治疗方法已有多年，疗效确切，但跖筋膜牵伸即足趾背伸对跖筋膜张力的强度高于跟腱产生的张力，两者比例接近2:1。所以Digiovanni等认为跖筋膜牵伸对跖筋膜炎患者的效果较跟腱牵伸更佳。同时有学者提倡特殊牵伸训练（即保持踝关节与足趾被动背屈，并牵拉按摩跖筋膜），也取得了较好的临床效果，Engkananuwat等发现跖筋膜炎患者通过4周治疗后，特殊牵伸组完全康复的患者（n=14，56%）是跟腱牵伸组（n=7，28%）的2倍。同时Rathleff等研究认为高负荷强化牵伸（利用毛巾使足趾背屈达到最大限度）较跖筋膜特殊牵伸对于足部功能指数的（Foot Function Index, FFI）改善更为明显（P=0.016），提示高负荷力量训练可能有助于更快地减轻疼痛和改善功能。牵伸训练是治疗跖筋膜炎的有效策略，不仅在临床中能配合其他治疗方法（药物、冲击波、局部注射等），而且其自身也是安全、经济、有效的治疗方式。
3.1.2 支具
足部矫形器有助于平衡足底内、外侧弓和横弓三点力学，稳定足部结构，降低足内翻概率，缓冲地面压力并减轻跖筋膜张力，从而缓解跖筋膜炎症状，常能使患者在短期内获益。近期关于足部矫形器的meta分析发现，其在7~12周内显著减少疼痛，但并不具有长期（13~52周）改善效果。然而矛盾的是，Caglar等的研究比较了矫形器与体外发散式冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy, ESWT）治疗跖筋膜炎患者，二者的中短期（4、12、24周）效果并无显著差异，但长期来看矫形器的效果更明显。
在鞋垫的选择上，定制鞋垫的效果可能并不优于价格相对经济的预制鞋垫。Landorf等的研究发现预制和定制鞋垫在疼痛及功能改善方面并无显著差别。Lee等认为，预制和定制鞋垫效果相同且预制鞋垫更加便宜。值得指出的是，由于预制鞋垫设计种类繁杂，医生在选择时应当谨慎，基于Sarikhani等的研究，鞋垫厚度在0.5~0.75cm对跖筋膜炎患者最为有利。
夜夹板可使踝关节在睡眠中保持中立或背屈位，防止跟腱-腓肠肌复合体挛缩，从而改善临床症状，尤其是晨起前几步的疼痛。Lee等比较夜夹板联合矫形器与单纯矫形器，发现联合组可显著改善患者临床症状，复发率低。夜夹板的弊端是多数患者在第一次使用后会感觉明显不适，甚至影响睡眠。因此矫形器可作为初步治疗，但如果仅靠矫形器不能完全缓解症状，医生可以考虑增加夜间夹板。
3.1.3 非甾体类抗炎药
non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs
使用NSAIDs治疗跖筋膜炎是一种流行的做法，但一直受到质疑，因为跖筋膜炎并不是真正的炎症过程。研究认为口服NSAIDs可短期缓解疼痛，但对慢性跖筋膜炎的疗效仍不明确且缺乏可靠证据。有研究报告显示，两组患者分别接受塞来昔布或安慰剂的治疗，1、2、6个月病情均有改善，但两组之间并无统计学差异，在Gupta等的研究中，35例服用NSAIDs的患者中17例在治疗3周后失败，其中治疗组复发时间为4~18周，平均11.3周。Biswas等发现，停用NSAIDs 2个月后跖筋膜炎复发率高达55%（33/60）。因此从治疗层面，需酌情使用NSAIDs治疗跖筋膜炎。
3.1.4 血液衍生制品注射
血液衍生制品包含富血小板血浆（platelet-rich plasma, PRP）、异体生长因子（lyophilized growth factors, L-GFs）及全血注射等。其中PRP被定义为血浆中血小板数量高于基线水平的超浓缩部分，这种富血小板溶液能够促进各种生长因子和细胞因子产生，加速损伤组织的愈合和再生效应，已被证明是治疗肌腱、肌肉、骨和软骨损伤的一种安全的治疗选择。大量文献报道在慢性顽固性跖筋膜炎的治疗中，PRP比皮质醇注射更有效和持久，并且从理论上PRP治疗跖筋膜炎可能优于皮质类固醇注射，因为跖筋膜炎并不是一个炎症的过程。最近Hohmann等通过meta分析发现，PRP在治疗3个月时的疼痛控制优于皮质类固醇注射，持续时间长达1年。同时Alkhatib等也对15项比较PRP和皮质类固醇注射的研究表明，当在6个月和12个月进行评估时，PRP在减轻疼痛方面更有效。但由于PRP制备复杂且费用昂贵，与之相比全血注射不需额外处理，费用相对低廉，甚至有研究比较PRP和全血注射，发现两者效果在3个月后的成功率均可达80%以上。PRP的再生性能取决于血小板活化后释放的生长因子量，而L-GFs的基础是无病原体的高浓度同种异体血小板，其保质期（12~18个月）较PRP（8小时）显著延长。在Kandil等治疗跖筋膜炎（n=150）的研究中，L-GFs组的VAS评分及FFI-Rs（FFI–revised short，FFI-Rs）评分均较对照组（注射0.9%生理盐水）明显下降，患者满意度高达92%。虽然初步证明自体血液衍生制品注射有一定的治疗效果，但其注射的成本与血液的时效性可能是不可回避的问题。与自体血液衍生制品相比，L-GFs可以大量获得而不受患者血红蛋白水平和血小板计数的影响，但由于技术原因，仍需要更多的研究来评估它的不良反应、免疫原性和微生物安全性。
3.1.5 皮质类固醇注射
corticosteroid injections, CIS
大量研究报道CIS治疗跖筋膜炎短期疗效显著，可能的原因是CIS并没有刺激组织再生能力，其作用仅限于减轻炎症，因此疗效是短暂的。但也有学者对CIS注射后效果持续时间持怀疑态度。Erden等回顾性（217例患者）比较CIS和ESWT治疗跖踺膜炎的效果，发现CIS组6个月后的治疗效果仍然优于ESWT组。Jain等通过注射PRP和皮质类固醇6个月后（n=80），发现两者在降低VAS评分方面效果相同。Tsai等报道CSI注射持续效果甚至长达1年以上。CIS的潜在并发症包括筋膜破裂及足跟脂肪垫萎缩，据估计，在多次接受注射治疗的患者中，约2.4%会出现跖筋膜破裂。因此在注射CIS疗法后，短期症状仍未明显改善者，建议停止重复使用。
3.1.6 肉毒杆菌毒素A
botulinum toxin A, BTA
BTA注射治疗跖筋膜炎的报道较少，现有的研究认为BTA作用机制在于防止乙酰胆碱从神经肌肉交界处的轴突末端释放，从而引起肌肉松弛，这种机制已被用于治疗顽固性疼痛，对于慢性跖筋膜炎已显示出有效的结果。Rodriguez等通过比较超声引导下BTA与皮质类固醇注射跖筋膜炎的疗效，发现BTA注射具有更显著的临床效果。Abbasian等研究也发现使用BTA治疗1年后，疼痛和足部功能均有明显改善，且注射并未影响到腓肠肌力量。虽然初步证明BTA注射有一定的治疗效果，但仍然缺乏进一步的多中心、大样本、前瞻性的对照研究，其注射有效性与并发症仍然是一个热点性研究话题。
3.1.7 ESWT
ESWT的机制是通过振动造成深部组织微小创伤，诱导局部新生血管形成、改善微循环，刺激机体组织重启并加速修复。有报道指出ESWT治疗慢性跖筋膜炎患者1年成功率为98%。Wu等研究发现，ESWT治疗1年后患者足跟痛减轻并伴跖筋膜厚度变薄。值得指出的是，跖筋膜在ESWT 1周后变软，随后才恢复硬度，提示治疗前几周跖筋膜结构较弱，症状复发率较高，建议在此期间指导患者穿鞋垫以避免脚后跟受到过大压力。虽然对于治疗跖筋膜炎的最佳冲击波强度尚无定论，但最新的meta分析认为冲击波能量在0.28 MJ/mm2时效果最佳。如果压力过大，可能会导致永久性的筋膜损伤。目前关于ESWT治疗跖筋膜炎的研究方法较多，但由于文献中存在能量高低的选择、脉冲周期方案不同，以及未对联合组治疗的混杂因素进行调整的问题，很难将这些研究进行系统性比较，但可以达成一致的是：在保守治疗失败后，应推荐集中应用ESWT作为补救措施，从而可能避免外科手术干预。
3.2 手术治疗
保守治疗跖筋膜炎6个月仍无效的患者，临床称为顽固性跖筋膜炎，可能需要外科手术干预。其中开放、经皮或关节镜下跖筋膜切除与腓肠肌松解术为主要术式，主要是基于缓解足底筋膜处的张力和超负荷。根据有限元分析结果，沿跖筋膜内侧到外侧足部压力由高到低，此为跖筋膜内侧部分切除的理论支持。传统手术方法是进行开放式足底筋膜切除术，即切除跖筋膜内侧1/3~1/2，Brugh等回顾跖筋膜切除量与足底外侧柱疼痛的关系，发现当足底筋膜松解超过50%时，足底外侧柱的疼痛将显著增加。而开放式跖筋膜切除术存在术后恢复时间长、足底瘢痕、神经损伤、感染等风险，患者满意度的结果范围广泛且变化很大（48%~90%）。
与传统的开放手术相比，关节镜下跖筋膜松解创伤小、并发症少且医源性神经损伤风险较小，现已成为流行的外科治疗方法。一项研究跟踪了652例关节镜下跖筋膜切开术的患者，术后7天97%的患者疼痛减轻，77%的患者可以穿鞋下地活动，术后早期疼痛缓解可归因于切口较小，而更早的恢复日常活动和运动水平对患者的康复及满意度具有重要意义。但内镜下跖筋膜松解的问题是可视性差和意外完全松解，以往经典的手术入路即跖筋膜浅层入路，许多研究报道了这种切口松解跖筋膜的良好效果，但在实际操作中很难获得足够的视野和操作空间，因为脂肪组织填充皮肤和足底筋膜之间，导致跖筋膜不能充分松解。此外，跟骨骨赘也不能通过浅层跖筋膜入路直接切除。由于跖筋膜炎可能并存其他病理因素，如Baxter神经卡压、跟骨骨内压力升高或跟骨骨赘等，一些外科医生倾向于联合Baxter神经减压术或/和跟骨钻孔或/和跟骨骨赘切除等，而关节镜下跖筋膜深层入路可能更有利于解决这些问题，并可以联合磨钻去除跟骨骨赘，减少骨赘对跖筋膜的刺激，打破足底疼痛的恶性循环，同时一定程度上降低跟骨内压力和血管充血程度，从而改善术后症状。
腓肠肌松解是基于“卷扬机”效应治疗顽固性跖筋膜炎的另一种手术方式Monteagudo等发现部分跖筋膜切开术患者中有60%的症状有所改善，而腓肠肌松解术的患者（95%）症状改善明显优于前者，并且跖筋膜切开术的平均恢复时间（10周）明显多于腓肠肌松解术（3周）。但单独腓肠肌松解常常致使患者疑惑且增加了术者的忧虑感，术后小腿强度是否丢失也是一个令人担忧的缺点，但有公开的材料指出这种潜在的并发症不是问题。
4、小结跖筋膜炎是一种自限性疾病，最终会进入缓解状态，总体预后良好。跖筋膜炎大多可通过体格检查与临床表现确定诊断，约90%患者通常在9个月内保守治疗后症状缓解，其余10%患者可能从手术中获益。保守治疗应从牵伸锻炼开始，如果需要，可辅以其他一线非侵入性治疗，包括NSAIDs和矫形器等；尽管依从性差且成本相对较高，但仍可以添加夜间夹板。通过这些方法治疗后症状仍未改善，可以考虑局部注射与ESWT，外科手术通常是不得已而为之的方法。
在考虑治疗跖筋膜炎的方案选择上，重要的是了解每个患者临床表现的特殊性，根据患者疼痛的急慢性程度和严重程度而有所不同，不必形而上学遵循阶梯化治疗原则，应努力根据每个患者具体期望与要求及其对治疗的反应制定个体化治疗计划。
参考文献：略
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