昨晚，完成一例持续多年的房颤消融手术。老太太今年68岁，来自农村。由于心房太大，心率太慢，考虑到术中及术后可能出现的种种影响复杂情况，起初我们不建议这位患者进行手术治疗；但在家属的坚持尤其是对我们的信任的前提下，我们顺利完成了手术，手术的结果也真的让人既兴奋又欣喜。直到现在书写下这段文字的这一刻，我心里依然充满了对患者及家属信任的感激，和对患者本人的祝福，以及作为医生职业成就的幸福感！
我们来看看这例68岁老太太的经历。
老太太68岁，1个月前因房颤、瓣膜病、心衰来我院就诊，起初收入心外科病房。来住院的原因是基层医生推荐来我院行二尖瓣修复或置换术。在我院入院改善心功能后，再次心脏彩超复查，结果提示原本重度二尖瓣关闭不全转变为中度。这样意味着就不再具备心外科瓣膜手术的指征，也就是不需要在心外科做手术了。由于老人还存在房颤和心衰，家属在心外科的建议下，也多方面打听，转至我所在的心内科，希望看看能否做房颤消融手术来彻底解决房颤的问题。
我们来先看下患者术前的一些检查：
心脏彩超，请注意我用红框标出的，左房47mm。二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全
术前心电图，提示患者存在心房颤动、心动过缓，请注意这里有个显著心动过缓的问题
动态心电图：平均心率55次，最慢34次。大于2000ms间歇704次，最长RR间期3260ms
大家都知道这个常识，健康成年人的心率大约60次/分钟，也就是平均一分钟跳动60次。但这位老太太的平均心率仅55次，最慢时只有34次。
按照我们的既往经验，如果能把存在的房颤转为正常心律，那么对患者的症状、对瓣膜的返流、对心功能的改善都会起到积极的作用，但根据上面这些检查结果，尤其是我特别写出来让大家注意的几点，起初我们是不建议消融手术的，甚至也劝家属更多的考虑保守治疗，原因如下：
1. 患者房颤持续时间不详，入院心脏彩超提示左房前后径47mm，且合并二尖瓣、三尖瓣的中度返流。根据左房的情况，我们推测房颤持续时间5年以上，这样的房颤复发率比较高的；
2.入院心电图提示心动过缓，室率46次/分，动态心电图提示全天平均心率55次/分，这些数据告诉我们，手术即便能顺利转窦律，心率也会很慢的，而一旦心率很慢，术后我们无法应用帮助稳定窦律的药物胺碘酮。如果不能应用胺碘酮，那么房颤更容易复发；另外，如果术后心率很慢，那么有需要安装起搏器的风险！
3.患者已经房颤多年，最近2年一直服用华法林，依从性也很好，为什么不让患者继续抗凝治疗呢？
手术不是一个简单的决定，医生、患者、家属三方都需要理清利弊关系，才能做出最适合的决定。我这里并不想一味说“正确决定”这样的词，因为对于医疗来说，每一种治疗方式和操作都是更多基于当下情况而做，都有利弊，医生的重要职责之一就是给患者和家属讲清楚利弊关系。
当我们把这些不建议手术的原因告知了家属，家属商量后有了下面的对话：
家属：医生，我们已经住院1个月了，在来我们医院之前，也在其它医院反复的住院，这次转到心内科，就是打听到房颤可以做消融手术。
医生：是的，房颤是可以做消融手术，但是就像刚才咱们沟通的一样，您母亲情况特殊，房颤持续时间长，心房太大，心率也太慢，消融术后有可能心率会很慢，有安装起搏器的风险，而且术后如果心率太慢不能用控心率药物胺碘酮，那么复发率会增高。
家属：咱先不说复发，如果房颤做好了的话，是不是对我母亲有好处？
医生：这是肯定的，如果能转为正常的心律，对胸闷、憋气等症状，对二尖瓣返流、心功能都会有积极的一面。如果您母亲的心率不这么慢，尽管心房47mm，我们也会积极做的，因为根据我们的经验，即便是很大的心房，只要术后能应用抗心律失常药物，那么在药物的帮助下，绝大多数都能稳定正常心律。
家属：您刚才说，如果心率太慢，有安装起搏器的风险？
医生：是的，如果心率太慢，有可能需要安装起搏器，我们之前遇到过这样的情况。不过如果需要起搏器的话，起搏器植入后就不怕心率慢了，抗心律失常药就可以用了。不过，房颤消融和起搏器这两件事儿同时落在一个家庭上不算小事儿，有可能承受不了，所以我们建议首选保守治疗。
家属：我母亲最近几年时常胸闷，心慌，饭也吃不好，觉也睡不好，这次下定决心就是想过来看能否进一步手术的。
医生：如果这样的话，咱们家属就商量下，做好术后万一心率慢会安装起搏器的准备，如果能接受这样的结果，我们就做安排消融手术。
家属：我们兄妹几个都考虑过了，做消融吧，出现啥情况再说下一步怎么办，我们是信任您的……
正是有了以上这一番透彻的谈话，在家属充分理解手术后续情况的基础上，在我们感受到了家属充分信任的前提下，在昨天下午5点钟，我们为老太太做了手术，整个手术持续时间2个半小时。
消融术中三维电解剖标测图
图示术后转窦心电图
图示术后心电图，心率83次每分
令人欣喜的是，结果令人鼓舞，老太太的房颤转为窦律后，心率稳定在70-80次/分钟，并没有出现我们十分担心的心动过缓的问题（机制我们另文讨论）。
术后由于心率保持良好，没有心动过缓，我们常规用上抗心律失常药物，期待在药物的帮助下，老太太尽可能的维持正常的窦性心律。因为正常的心律对于患者症状的改善，心脏结构的恢复，心功能的维持至关重要。我们期待3个月后的随访结果。
在房颤治疗领域颇有建树的董建增教授对这一案例点评道：对这样的患者，纠正房颤、恢复正常窦性心律具有其他任何治疗措施都不可替代的作用。即使采用了消融 AADs（抗心律失常药物），即使还存留间断发作，也是其它治疗不能替代的。因此当持续房颤时，尤其是继发瓣膜反流、心衰、严重心律异常（像此例心率特别慢）者，导管消融是不二选择，但是效果和安全也是很重要的决定因素！
对于这则案例，如果没有患者和家属的充分信任，医患间的充分沟通，对于手术可能出现各种结果的提前预判和思想准备，我想这场手术可能不会出现，或者不会这么快就出现。《流浪地球》最后韩朵朵说，希望是像钻石一样珍贵的东西。我想说，对于医生来说，信任也是无比珍贵的东西。没有了这种信任，医生就失去了敢于勇往直前的动力，心有余而力不足，无法施展一身本领，无法最大程度的救人疾苦。如果真的这样，受伤害的不只是患者，医生自己也会陷入久久的自责和遗憾之中。医患间的信任，是正常医患间交流和诊疗活动得以顺利开展的基石！
