作者：远东宏信医疗健康集团
随着医疗机构发展的需要和管理能力的持续提升，越来越多的医院重视质量改善的科学性和系统性。因此，近些年品管圈在各家医院成为热议的管理话题。甚至觉得谁家品管圈做的主题多，做的时间早，就代表其质量改善理念先进，管理到位。
然而，远东宏信医疗健康集团旗下上海宏信医院管理有限公司资深质量管理专家脱烨老师在为医疗机构提供管理咨询服务的生涯中接触到非常多的医疗机构，其中大多数对品管圈的理解层次不同，相关人员所接受的学习也多是碎片化的。这往往导致医疗机构虽然做了很多案例，依然在方法应用上存在较多缺陷。此篇文章，脱烨老师通过自己的观察，教学心得，进行整理，以便广大的学员和品质改善单位能借鉴，提高品质改善的内涵。
关于品管圈中的名词定义
品管圈中的名词定义，不是我们语文课本中所学习的名词解释，而是要定义此项目研究的范围。例如，改善主题是“提高POCT血糖仪质量管理合格率”。这里的定义不是定义何为POCT，而是需要定义研究主题的POCT血糖仪的使用范围以及合格要求。
完整且正确的定义应该是：POCT合格是指，全院POCT管理符合《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）》的管理要求——
1.建立有血糖仪使用、管理相关制度及操作规程；
2.对血糖仪进行造册管理；
3.定期组织人员培训和考核；
4.每天检测前进行室内质控，并有记录；
5.与检验科大型仪器检测结果比对，每6个月1次，并有记录；
6.血糖仪选择符合国家标准，同一医疗单元选用同型血糖仪。
若有一项不合格则视为不合格。
有了这样的定义接下来的研究就非常清楚，是全院的POCT血糖仪器，合格是符合以上六个要求。若没有清晰且完整的定义，会导致接下来的问题现状把握范围和检查内容的不正确。
品管圈的工具是环环相扣的，一个环节出现问题，都可能导致接下来的步骤错误。所以一开始的定义是非常重要的环节。
现状把握的查检表绘制规范
查检表是收集数据过程中设计的表格，是用来记录事实和分析事实的统计表。品质管理中最注重事实，要掌握事实就必须设计查检表，因此，查检表的规范、系统和完整非常重要。在对案例的分析中发现查检表的设计不规范，主要体现在查检表查检项目概念模糊和查检表没有围绕主题所需要的内容展开。
例如，有些案例中查检问题出现的原因，设置为“管理知识缺乏”。这样的查检第一是只找出了不良项目和造成问题的近端原因。第二，这样的查检项目，概念非常模糊，不同人的理解可能存在较大差距，难以确保查检符合事实。查检表通常有两种方式，一种是根据项目绘制，如POCT合格率的部分，查检表可以根据六个要素绘制。另外一种是经过初步分析的的近端原因绘制。
特性要因图的应用不规范
在分析的品管圈案例中，几乎所有的案例都采用了特性要因图进行原因分析。特性要因图也称作鱼骨图或石川图，是一种根据结果寻找影响结果的原因的方法。通过全员参与，集思广益，逐步深入直到找到真正的原因，并以图表的方式展示出原因和结果的关系。
特性要因图在问题改善方面被认为是最方便、迅速且有效的方法之一，因此，在品管中应用非常广泛。在特性要因图中，大骨、中骨和小骨分别代表大因、中因和小因。大因一般从5个方面考虑，即4M1E，分别为：人（man）、仪器（machine）、材料（material）、方法（method）和环境（environment）。
然而，在实际案例中特性要因图的分析会出现不规范应用，主要问题如下：
1.没有针对现状把握中的改善重点进行分析
在品管圈案例分析过程中发现，部分案例已经找到改善重点之后，并没有针对改善重点进行原因分析。例如某医院的品管圈是以“提高抢救车管理合格率”为主题，该圈通过查检表查检后绘制柏拉图，找到了改善重点为“日常查检记录不完善”、“生命支持设备未处于备用状态”、“未能严格执行定位管理”，但是，在鱼骨图分析时并没有针对改善重点进行分析，仍然针对“为何抢救车管理合格率滴”进行分析。在品管圈的部分书籍上也有提到对于改善重点有内在关联的改善重点，可以用一个鱼骨图进行寻找原因。但对于什么是内在关联，普遍掌握的并不好。因此建议初学者还是严格按照柏拉图的改善重点，逐项进行系统分析。
2.特性要因图大因分析不规范
通常来说特性要因图的大因要按照人员、仪器、材料、方法和环境5个方面来考虑。按照这5个方面来思考，可以比较系统和完整的找出问题的原因。品管圈工具是用来解决系统问题，何为系统问题就是有多方面因素造成。而“人、机、料、法、环”就是寻找问题结构性系统思考的基础。当然，如果分析的问题中没有涉及到仪器等，可以酌情除去。有过多的案例选择了“其他”作为大因之一，这说明在分析的时候缺乏明确的方向，就容易出现分析问题不全面的状况。
3.对中小原因分析的不透彻
品管圈原因解析要深入，需要经过圈员充分讨论，深追到末端的原因。分析问题的时候要持续的问三到五层为什么，以便寻找末端原因。部分案例尚未能找到末端原因就进行要因圈选了，比如“未按要求操作”。这是个现象，是个问题，不是末端原因，应该持续问为什么没有按照要求操作？
真因验证的缺失或不规范
品管圈的科学之处是将定性与定量相结合，弥补了传统以经验为主的管理模式。原因解析中通过头脑风暴、集思广益找出所有导致问题的原因并通过投票评分的方式选出要因。但是，圈员通过评分选出的要因含有太多主观判断，并没有经过现场收集的数据进行验证，这些要因不一定是真正的原因。只有通过数据分析验证的要因才是真因。如果没有验证是否是真因，就开始拟定对策并实施，那么很可能制订的对策效果欠佳甚至是无效对策，导致浪费大量的人力物力，甚至前功尽弃。
在品管圈案例中普遍存在没有真因验证或者即便是有真因验证，也出现真因验证不规范的问题。真因验证不规范主要体现在仅采用投票、评分或通过文献的方式选出真因，而真因验证强调必须采用“三现”（现场、现物、现实）原则收集数据来验证。
品管圈的10大步骤和7大手法是相互衔接、环环扣紧、逐步深入的。真因验证要针对现况把握中找出的改善重点进行分析，这样可以减少不必要的工作量，避免分析的“大而全”，否则，可能导致事倍功半甚至前功尽弃。从原因到要因再到真因的过程也是逐渐缩小范围，抓住聚焦点的过程。把握品管圈各步骤之间的衔接递进关系，才会起到事半功倍的效果。真因验证需要用“三现”原则进行，而验证的具体方法是多样的，可以才用现场观察法，资料查证法，现场访谈法，问卷调查法。同一个主题下的不同要因选择不同的验证方法进行。
改善建议
第一，很多医院对品管活动越来越重视，所以但凡听到业界有品质会议就派人去学习，这当然从获取知识的部分是很好的，但外出学习的往往是个别人员。然而，品管活动单从案例学习来看，似乎都很简单，但自己实践起来却不知道里面的“真经”所在。因此短暂的、片段的学习只能普及概念，而非深入系统的操作学习。所以好的方式是医院选择较好的品管书籍，内部办学习会，进行基本知识的学习。同时可以请经验丰富且在质量管理领域有一定知名度的专家，进行系统地指点。使得医院在品管实操面达到标准化和系统化。
第二，医院得推展品管圈的过程中，不要为了多做几个圈而盲目的进行。改善主题越多并不代表医院的管理做得越优秀。其实，品管圈毕竟只是个工具。修车工具是车坏了才用，而质量管理工具也是针对真的薄弱环节与管理问题展开才有效。如果医院有全面的质量监测，就可以结合监测数据来寻找更有价值的主题，而非选择一些意义不大，却要很多精力去做的主题。虽然品管圈的精神之一是鼓励一线员工解决工作中的问题，但如一线员工发现的问题可以用更简单的5个为什么就能有对策，根本不用大动干戈的用品管圈。所以品质改善的主题必须结合医院质量管理的目标进行，才能有效推动持续改善。
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