图2 羊水栓塞
估计很少听说的还有心房内粘液瘤导致肺栓塞，右心系统的感染性心内膜炎赘生物脱落导致肺栓塞，甚至还有可能发生折断的导管电极等跑到肺动脉去了。有些疾病如自发气胸、外伤、手术和麻醉过程，存在肺动脉气体栓塞（gas embolism）的可能。
外源性栓子进入血管导致肺栓塞现实中不常见，除非你向血管内打了什么东西了。谁知道我们学医同学们怎么处理小兔子的？
向耳缘静脉打空气，导致肺动脉气体栓塞，可怜的小兔子折腾几下就不行了（图3）。
图3 兔耳缘静脉，用于注射
如果我说这世界上差不多人人都得过肺栓塞，你一定以为是胡扯，是耸人听闻。
大家是不是都有过输液，输液时难免有气泡进入血管，这些气泡很可能顺血流都跑到肺动脉去了，这就是气体栓塞，是肺栓塞的一种，这下大家明白了吧。
上面提到的情况只是让大家更深入理解肺栓塞，其实没有多少临床意义，不是真正的肺栓塞这种疾病。
二
肺栓塞很多、很要命，为什么很少见呢？
肺动脉及其分支就像一颗大树，主树干只有一个，左右肺动脉是分支，向下依次为叶、段动脉及其更小的分支，越是向下向外血管截面积越大（图4）。如果一块血栓堵在主肺动脉，很容易堵死，甚至人就因此死了，但同样的栓子如果碎了，跑到外周更远的肺小动脉去，这种情况在临床上甚至可以没有症状，这样看来大的肺动脉堵塞真要命啊！
图4 肺动脉系统
现实中其实很多肺栓塞并没有症状，少量小的栓子对于心肺构不成多大的影响。还有些肺栓塞的症状不明显，或者有了症状挺一挺过去了。肺栓塞往往没有非常特别或者特异的临床表现，很多被当成其他心肺疾病了，如冠心病、肺病等。
有些肺栓塞是尸检后才发现和诊断（图5），看图就知道，楞给堵死的。还有些肺栓塞病人没来得及诊断和治疗，甚至还没有到医院就死掉了，最终也不知道死于什么。外科大手术后死亡主要原因之一就是肺栓塞。
图5 肺栓塞尸检结果
肺栓塞发生的多，而实际上发现的很少。
三
肺栓塞怎么就这么厉害？
肺动脉堵塞后，肺动脉压力升高，肺血管阻力增加，右心射血后负荷增加，严重导致右心衰竭，右心排血量下降，导致低血压甚至休克。肺动脉突然堵塞和急性的神经体液反应可以导致晕厥甚至发生猝死。我院某位教授当年腹腔镜术后突然上不来气，他自己告诉医生说是肺栓塞，可就在那一瞬间就不行了，没能再说一句话就永远离开了。
少数患者（不到10%）可以导致肺组织缺血性坏死，就像心肌缺血导致心肌梗死，我们称为肺梗死（pulmonary infarction）（图6）。
