图10 肺栓塞临床可能性评估
存在各种危险因素的患者，突然出现难以解释的呼吸困难，活动后无力虚脱，或者出现以上描述的情况，应该立即想到可能发生了肺栓塞，尤其存在下肢肿胀、疼痛的患者。
看似没有任何危险因素的正常人，尤其年轻人，如果突发呼吸困难、虚脱和晕厥，查体呼吸、心率快，血压又低，也必须想到肺栓塞，而且这些人可能患有易栓症（thrombophillia）。
一妇科肿瘤患者，术后第一次下地突然倒地，即刻心肺复苏未能成功，那是我多年前下夜班的一个早上，至今印象深刻。
肺栓塞的临床症状，体格检查，包括各种常规检查很少有特异性的表现，主要还在于诊断的意识。
一旦临床高度怀疑肺栓塞，如果存在血液动力学不稳定或者休克，应该立刻抢救，在条件允许的情况下进行CT肺动脉造影检查，并启动溶栓治疗，溶栓有禁忌或者失败的患者，考虑介入或者手术治疗。
如果实在不允许做CT，可行床旁超声检查，如果存在右心室增大或者肺动脉高压，也应该迅速按照肺栓塞处理（图11）。一妇科门诊患者，厕所内突发晕厥倒地，我院麻醉科超声医生迅速为患者进行了超声检查，发现患者右心室明显增大，估测肺动脉压力明显增高，患者在气管插管和呼吸机通气后仍然实施了溶栓治疗。
血气检查氧分压水平对于肺栓塞的诊断或者排除，严重程度评估以及治疗决策意义不太大，但如果脉氧监测氧饱和度下降，意味着患者病情较重。
图11 肺栓塞超声心动图检查结果，图示右心室明显增大，室间隔被压向左侧
临床评估低度或者中度可能的患者，可以先行D-二聚体检查，如果阴性，基本上可以排除肺栓塞；如果D-二聚体阳性，则应该行CT肺动脉造影检查。肺动脉CT检查具有非常高的敏感性和特异性，如果CT结果为阴性，排除临床有意义的肺栓塞，不抗凝是安全的。
下肢血管超声检查如果发现了血栓，是可疑患者发生肺栓塞的有力佐证。
临床上也常规检测患者血液的肌钙蛋白（cTn）和B型钠尿肽水平（BNP或者NT-proBNP），以便对患者进行危险评估和分层，以便确定最佳的治疗方案（表1）。
表1 肺栓塞的危险分层和治疗决策
我从深静脉而来，卡顿在肺动脉，我本是静脉血栓，漂流变身肺栓塞，从静脉压力升高变成低心排，我一路走来，留下的是肺动脉高压，是右心衰！
往期精彩回顾：（点蓝字查看）
下肢深静脉血栓，我怎么知道你来了
血栓形成，三个要素细分说
不注意就可能中招，甚至要命，什么病这么厉害？
血栓防治门诊的概念与创建
血栓防治门诊的实施
血栓与出血：好一对因果纠缠的“冤家”
血栓与栓塞-初识庐山真面目
文章为原创，欢迎转载，转载请联系我~
