图6 肺梗死
如果没有及时诊断或者有效治疗，即便活过来，还可以导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension，CTEPH），预后非常不好。当年河北的一位中年患者，气短伴咳嗽被误认为感冒1个多月，结果是肺栓塞后的慢性血栓栓塞性肺动脉高压，到了阜外医院手术也未能成功挽救生命。
图7 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
四
肺栓塞到底是怎样一种体验？
肺栓塞往往是突然发生，不止栓一次，治好后还可能再发，甚至反复发生。
临床最常见的表现是突发呼吸困难或者说气短，突然无力虚脱的感觉，尤其在活动后，感觉整个人突然不行了，严重时倒地或者发生晕厥、猝死。不明晕厥患者一定要排除肺栓塞，晕厥占肺栓塞患者的比例大约为20%（图8）。
图8 肺栓塞导致晕厥
可以有类似心绞痛的胸部闷痛，也可以是随深呼吸和咳嗽加重的胸膜性胸痛（pleural chest pain）。咳嗽不是特别多见（约占20%），咯血提示发生了肺梗死。
肺栓塞最常见的体征或者说医生最常看到的患者情况，排在第一位的是呼吸增快（占70%），其次心率增快（26%）。因为低氧出现紫绀的比例不高，只有10%，个别患者发热（图9）。肺部听诊，虽然患者呼吸困难明显，但肺很干净，听不到啰音是肺栓塞比较特异的表现。
部分患者存在单侧下肢肿胀、疼痛，或者已经确定为下肢深静脉血栓形成。
图9 急性肺栓塞的临床表现
如果出现了低血压或者休克表现，意味着肺栓塞患者是高危的，死亡风险很高，需要积极的溶栓治疗甚至介入、手术治疗。
五
肺栓塞的诊断和紧急处置
想到就能诊断，想不到就诊断不了；诊断手段不是问题，想不到问题就大了。
前面我们讲到下肢深静脉血栓形成的诊断，病史非常重要。如果存在发生静脉血栓栓塞的危险因素（如下），尤其那些临床可能性评估为高危的患者，应高度警惕（图10）。
强易患因素（风险＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
脊髓损伤
中等易患因素（风险 2－9）
膝关节镜手术
中心静脉置管
化疗
慢性心衰或呼吸衰竭
激素替代治疗
恶性肿瘤
口服避孕药治疗
脑卒中
*/产后
既往下肢静脉血栓
易栓症
弱易患因素（风险＜2）
卧床＞3天
久坐不动（如长途车或空中旅行）
高龄
腹腔镜手术（如胆囊切除术）
肥胖
*/产前
静脉曲张
