描述女性骨盆和会阴的正常解剖结构
描述排尿的正常生理并了解相关的病理和影响
描述盆腔器官之间的关系
列出女性骨盆的血液和神经供应以及淋巴引流
了解解剖学与女性尿失禁病因的临床相关性
在评估和管理女性尿失禁患者时将这些知识应用于临床实践. 围绕过度活动性压力性尿失禁女性尿道-膀胱角缺失的研究也有助于这种区分。咳嗽时测量尿道内压和腹压有助于理解过度活动性压力性尿失禁的机制之一是当腹内压升高转移到尿道和膀胱时尿漏，这是由于正常尿道膀胱角的丧失[ 2个]. 女性的尿失禁可能是压力性和/或尿急，也可能是由于瘘管、先天性异位输尿管或溢流引起的持续性尿失禁。原因可分为解剖学原因、神经系统原因、特发性、医源性（手术后和/或放疗后）和产科原因。Petros 的整体理论包括 Delancey 等人的吊床理论，以解释女性尿失禁的多因素原因 [ 3 ]。整体理论指出，“脱垂和大多数盆底症状，如尿压漏出、尿急漏出、肠排空异常和膀胱排空，主要是由于阴道及其支撑韧带松弛所致” [ 3]. 韧带强度依赖于雌激素，绝经后妇女可能会因激素替代疗法而出现韧带松弛。*期间荷尔蒙的变化也很重要。从妊娠 3 个月开始，荷尔蒙的变化会影响胶原蛋白的类型和数量，从而导致韧带松弛和无力。虽然*的荷尔蒙变化在产后得到解决，但韧带无力和松弛仍然存在。由于骨盆底肌肉与骨盆韧带相互连接，骨盆韧带松弛也会对肌肉力量和接合产生不利影响，并可能导致尿失禁或大便失禁减少 [ 3 ]]. 子宫作为中心锚定点的重要性也不容低估，子宫切除术后失去这种中心支撑通常会导致盆底无力，随后发展为尿失禁或盆腔器官脱垂。会阴体尽管只有 4 厘米，但在阴道后部和直肠之间提供了强度和中央支撑。它在阴道分娩过程中经常被拉伸和削弱。虽然剖腹产消除了盆底阴道分娩的身体肌肉骨骼拉伸和创伤，但导致*期间和分娩后结缔组织虚弱的荷尔蒙变化仍然存在，并且仍将影响节制和盆底支撑。
1.会阴是骨盆下方的菱形区域。女性的尿道、阴道、直肠和肛门通过它到达终止部位。
2.骨盆是腹部以下、会阴部和下肢以上连接脊柱和下肢的盆状骨结构。盆腔器官、肌肉、神经、淋巴管和脉管系统都包含在其中。
3.骨盆底是一块漏斗状的肌肉，由四块主要肌肉组成，可直接帮助支撑盆腔器官并间接支撑腹部器官。它被直肠、阴道和尿道刺穿并有助于控制直肠、阴道和尿道。它将盆腔与会阴分开。
4.会阴浅囊是会阴膜下方和会阴浅筋膜（Colles）上方的空间。它包含坐骨海绵体肌、球海绵体肌和会阴浅横肌。
5.会阴深囊是盆底深筋膜下方、会阴膜上方的空间。它包含会阴深横肌和尿道压迫肌。
6.改良的 Martius 唇部脂肪垫皮瓣 (MMLPFF) 是一种松散地基于 Martius 描述的球海绵体肌皮瓣的中间皮瓣。它是从大*内的脂肪组织的血管蒂上采集的，用于在阴道和尿道手术后促进愈合和改善局部组织质量。
7.瘘管是两个上皮表面之间的异常连接，最常见于阴道和膀胱之间，即膀胱阴道瘘管。
8.压力性尿失禁 (SUI) 分类（由 Blaivas 和 Olsson 定义）基于视频尿动力学 (VUDS) 结果，并评估静止和咳嗽时膀胱颈相对于耻骨联合下缘 (IMPS) 的位置。
类型 0 – 有 SUI 病史但在 VUDS 上没有表现出 SUI
I 型 – 咳嗽或 SUI 劳损时膀胱颈下降不到 2 厘米。休息时膀胱颈得到良好支撑
IIa 型 – 咳嗽或劳损时膀胱颈下降 >2 cm 并伴有 SUI 休息时膀胱颈得到良好支撑
IIb 型 – 膀胱颈异常低的静止位置（低于 IMPS 水平），咳嗽或劳损时表现出 SUI
III 型 – 膀胱颈正常静息位，膀胱颈开放，静息时 SUI（内在括约肌缺陷）[ 5 ]
排尿的生理学
正常排尿被定义为“在没有梗阻的情况下，在正常时间跨度内导致膀胱完全排空的自主持续逼尿肌收缩”[ 6 ]。在排尿期间，已经证明在逼尿肌压力升高之前通过主动松弛尿道会降低尿道压力，从而实现协调的排尿。正常的膀胱在低压下储存尿液，并在社会可接受的情况下自愿排空。这涉及自主神经系统和高级控制中心之间复杂而微妙的相互作用。
在储存阶段，来自胸腰椎的交感神经刺激通过 B3 受体介导引起逼尿肌松弛，并通过 α-1 受体介导协调膀胱颈收缩，其中去甲肾上腺素作为神经递质。在排尿期，起源于脊髓 S2-S4 节段的节前副交感神经导致逼尿肌收缩，继而通过激活 M3 毒蕈碱通道（这是导致排尿的 G 偶联受体）从节后副交感神经元释放乙酰胆碱增加钙、钙调蛋白相互作用，以及随之而来的肌球蛋白轻链激酶增加）。副交感神经刺激还通过一氧化氮释放降低尿道括约肌张力。
阴部神经通过奥努夫核（位于骶脊髓前角）的躯体神经支配通过以乙酰胆碱作为神经递质的烟碱受体刺激外尿道括约肌收缩。在更高层次上，桥脑排尿中心负责排尿的协调，当膀胱充满时通过膀胱中的牵张感受器接收信号，并通过副交感神经系统向膀胱发送刺激信号，通过躯体系统向膀胱发送抑制信号刺激尿道外括约肌协调排尿。脑桥排尿中枢还接收来自前额皮质、丘脑、脑桥和延髓的信号。
在神经系统疾病中，例如脑血管意外（CVA 或中风）影响额叶皮层，社交失禁可能是由于去抑制和无法克服排尿和推迟到社交方便时间的需要而发生的。在脊髓损伤中，根据水平，如果远端自主脊髓保持完整，则可能发生反射性排尿。在完全性脊柱损伤中，这可能导致排尿不协调，从而导致逼尿肌括约肌协同失调，使膀胱收缩闭合的尿道括约肌，导致膀胱压力升高，输尿管引流受损和高位膀胱传输受损导致肾功能衰竭的风险对肾脏的压力。其他神经系统疾病，如多发性硬化症和帕金森氏病，可表现为一系列膀胱和肠道功能障碍，但最常见的表现为神经源性逼尿肌过度活动相关的急迫性尿失禁。逼尿肌过度活动是膀胱充盈期逼尿肌收缩与尿急和/或急迫性尿失禁症状相关的尿动力学发现。当产生的逼尿肌压力大于尿道括约肌张力和压力时，就会出现尿漏。
骨盆和骨盆韧带
1922 年，Bonney 首次假设失去尿道和膀胱颈支撑是压力性尿失禁的原因 [ 7 ]。盆腔器官需要物理支撑，子宫为韧带提供锚定点的重要性已得到强调。*和绝经后的荷尔蒙变化会对胶原蛋白成分和韧带强度产生不利影响，进而降低肌肉收缩对韧带的有效性。骨盆尺寸也可能影响尿失禁，据报道患有压力性尿失禁的女性耻骨下角比同龄大陆女性宽 2.3-3 度。
盆骨
女性骨盆的骨骼比男性骨盆更轻更细（图2.1和2.2）。融合的无名骨：坐骨、髂骨和耻骨形成髋臼和前外侧骨盆，而骶骨和尾骨形成骨盆的后部（图2.1和2.2）。与男性骨盆相比，女性骨盆的耻骨弓角度更宽，骶骨曲线更浅，从而产生更大的骨盆入口和出口，以利于阴道分娩。在阴道和会阴的临床检查中可以触及髂嵴、耻骨结节和坐骨结节（图2.4）。
站立时，骨盆入口前倾，以耻骨联合上缘、耻骨嵴后缘、髂骨弓状线、骶骨翼前缘、骶骨岬为界（图2.1）。骨盆出口界为尾骨尖、坐骨结节和骶结节韧带、耻骨下支、耻骨联合下缘。（图2.1、2.2和2.4）。五个融合的椎骨形成骶骨，其中包含八个孔（每侧四个）用于成对的骶神经（S1、2、3 和 4）（图2.9）。
耻骨联合是外生殖器前部的软骨关节，是两块耻骨的关节部位。每个耻骨的上支形成闭孔的上部。闭孔的下部由耻骨下支和坐骨骨联合形成坐骨耻骨支。
骨盆分为大骨盆（或称“假骨盆”，因为它是腹腔的一部分）和小骨盆（或真骨盆）。大骨盆的前部不完整，外侧以髂骨为界，后部以骶骨基部为界。较小的（真正的）骨盆包含骨盆入口并位于骨盆边缘后面。它的后方为骶骨和尾骨，前外侧为髂骨和坐骨的内表面，前方为耻骨联合（图2.1、2.2和2.4）。
横向平面中的骨盆和韧带
骨盆韧带图。2.1和2.4
韧带是结缔组织带，将骨骼固定在一起以允许关节连接或支撑内部器官。骨盆的韧带包括：
1.骶棘韧带将骶骨连接到双侧坐骨棘。
2.骶结节韧带将骶骨连接到双侧坐骨结节。
3.腹股沟韧带（Poupart 韧带）从髂前上棘延伸至双侧耻骨结节，标志着从骨盆到下肢的过渡。
4.腔隙韧带呈月形，从内侧腹股沟韧带延伸至两侧的耻骨结节。
5.骶髂韧带分为前后两部分，从骶骨穿过两侧的骶髂关节延伸至髂骨。
6.闭孔韧带在双侧闭孔膜上方交叉。
这些韧带的基于胶原蛋白的结缔组织对雌激素和孕激素的变化有反应。雌激素维持韧带胶原蛋白的强度，因此，绝经后妇女可见韧带无力。由于先天性结缔组织无力和胶原蛋白疾病，韧带无力也可见于未产妇（尽管不太常见）[ 3 ]。子宫切除术以及导致中枢物理支持的丧失也可能减少主要和子宫骶韧带的血液供应，导致因缺血性改变而导致额外的韧带无力。
坐骨大切迹和小切迹位于坐骨的后部，由坐骨棘隔开。骶结节和骶棘韧带穿过这些切迹以形成坐骨大孔和小孔。阴道可触及骶棘韧带，在治疗阴道脱垂的骶棘固定手术中，将阴道壁缝合至该韧带以提供支撑（图2.4）。
骨盆腱弓筋膜是一条强壮的结缔组织带，将坐骨棘上方的坐骨连接到耻骨下部。
盆腔孔
坐骨大切迹是骨盆后方的切迹，低于髂后上棘，高于坐骨棘。切迹通过交叉的骶棘韧带和骶结节韧带转变为坐骨大孔。所有进出骨盆的神经血管结构都必须通过它。它包含梨状肌。臀上神经（来自骶丛的 L4-S1 神经根）和血管通过坐骨大孔离开骨盆进入梨状肌上方的臀部区域。臀下神经（来自骶丛的 L5-S2 神经根）和血管，坐骨神经（来自神经根 L4-S3），股后皮神经（来自神经根 S1-3），2.2）。闭孔内侧神经（来自神经根 L5-S2）和阴部神经（来自神经根 S2-4）和阴部内血管也通过坐骨大孔离开骨盆，在坐骨水平卷绕在骶棘韧带周围脊柱经坐骨小孔进入会阴部。
坐骨小切迹是骨盆后方坐骨棘下方的小切迹（图2.2）。它通过骶棘韧带和骶结节韧带的交叉路径转化为坐骨小孔。它包含闭孔内肌的肌腱，是会阴部的出入口。闭孔内肌神经（从神经根 L5 到 S2）连同阴部内血管和阴部神经（从神经根 S2-S4）一起通过坐骨小孔进入会阴部。
阴部神经在梨状肌和尾骨肌之间（图2.2、2.4、2.9 ）经坐骨大孔进入骨盆，然后绕过骶棘韧带经坐骨小孔进入会阴部。它在 Alcock（阴部）管中沿着坐骨直肠窝的外侧壁向前行进，与阴部内动脉和静脉并排。Alcock 管是增厚的闭孔内筋膜鞘。在进入 Alcock 管之前或即将进入 Alcock 管时，阴部神经分支发出直肠下神经（来自神经根 S2-4）（图2.4 ）). 然后它在会阴膜后缘分支成会阴神经和阴蒂背神经。会阴神经分支形成会阴浅（皮）神经和深（肌）神经，支配会阴浅囊和深囊、阴道下部和*的横纹肌。阴蒂背神经提供感觉神经支配，对正常性功能至关重要（图2.4）。
阴部神经和阴部内血管是主要的会阴神经血管供应（在女性会阴部分进一步描述）。阴部神经支配外横纹（随意）尿道括约肌，阴部神经损伤可导致*和阴蒂感觉丧失以及大便和尿失禁。阴部神经在阴道分娩期间特别危险，在职业自行车运动中则不太常见。如果需要缓解疼痛，可以在分娩期间通过经阴道将局部麻醉剂注射到坐骨棘区域来进行阴部神经阻滞。
闭孔神经（来自神经根 L2-4）和血管通过位于闭孔孔上内侧的闭孔管离开骨盆进入大腿内侧隔室。在 25% 的人中，副闭孔神经（神经根 L3 和 L4）通过闭孔的中外侧离开骨盆。在为 SUI 执行经闭孔中段尿道吊带时，闭孔是套管针通过的部位。穿刺闭孔膜时应注意尽量向内侧穿刺，以避开闭孔神经和血管及副闭孔神经。在内窥镜膀胱肿瘤切除术中，闭孔神经也有受到无意刺激的风险，尤其是对于侧壁肿瘤。2.8）。
骨盆侧壁
从医学角度看骨盆的矢状视图，左半骨盆已移除。肛提肌和骨盆器官横切以证明关系
骨盆侧壁的肌肉（表2.1）
耻骨的主体和支连同耻骨联合形成骨盆前壁。闭孔内肌和坐骨小孔形成骨盆外侧壁。骶骨、髂骨和骶髂关节形成骨盆后壁。梨状肌位于后外侧并通过坐骨大孔离开骨盆插入股骨。骶丛和髂内血管从内侧穿过梨状肌。梨状肌起于骶骨前表面和髂骨臀面，止于股骨大转子。它充当伸展髋关节的侧向（外部）旋转肌和弯曲髋关节的外展肌。它的神经支配由梨状肌神经（骶丛根 S1-2）支配。闭孔内肌起自闭孔膜的内侧（骨盆）和耻骨上支的相邻下缘，止于股骨大转子。它的肌腱通过坐骨小孔离开会阴进入大腿。它充当伸展髋关节的侧旋肌和弯曲髋关节的外展肌。它的神经支配是从神经到闭孔内部（神经根 L5、S1 和 S2）。尾骨肌起自坐骨棘，止于骶骨下部和尾骨。它起到支撑盆腔器官和弯曲尾骨的作用。它的神经支配来自 S4 和 S5 的前根。它的肌腱通过坐骨小孔离开会阴进入大腿。它充当伸展髋关节的侧旋肌和弯曲髋关节的外展肌。它的神经支配是从神经到闭孔内部（神经根 L5、S1 和 S2）。尾骨肌起自坐骨棘，止于骶骨下部和尾骨。它起到支撑盆腔器官和弯曲尾骨的作用。它的神经支配来自 S4 和 S5 的前根。它的肌腱通过坐骨小孔离开会阴进入大腿。它充当伸展髋关节的侧旋肌和弯曲髋关节的外展肌。它的神经支配是从神经到闭孔内部（神经根 L5、S1 和 S2）。尾骨肌起自坐骨棘，止于骶骨下部和尾骨。它起到支撑盆腔器官和弯曲尾骨的作用。它的神经支配来自 S4 和 S5 的前根。它起到支撑盆腔器官和弯曲尾骨的作用。它的神经支配来自 S4 和 S5 的前根。它起到支撑盆腔器官和弯曲尾骨的作用。它的神经支配来自 S4 和 S5 的前根。
骨盆内筋膜覆盖骨盆侧壁的内部。它形成覆盖梨状肌和闭孔内肌的强筋膜片。筋膜内部是骨盆血管，外部是脊神经。骶丛覆盖在梨状肌上（在神经供应部分有更详细的讨论）。
骨盆底
盆底（又称盆腔横膈膜Pelvic floor）是盆腔的漏斗状肌肉底。它由提肛肌（神经供应 S4 前根和阴部神经 S2、3 和 4 的分支）、尾骨肌（神经供应 S3 和 S4 前根）、会阴膜和会阴深囊内的会阴深横肌。
骨盆隔膜肌肉（图2.2和2.4）
盆腔隔膜形成盆腔底部和会阴顶部。它由前面的提肛肌和后面的尾骨肌组成。肛提肌分为三部分：（1）耻骨直肠肌，它是一个U形的肌肉吊索，起止于耻骨，绕过肛门直肠交界处；(2)耻骨尾骨肌，起自耻骨内侧，止于尾骨；(3) 髂尾肌，起自闭孔筋膜腱弓，止于尾骨。
骨盆隔膜近端附着于耻骨体、闭孔筋膜腱弓和坐骨棘。在远端，它附着于会阴体（中线纤维肌性中缝）、肛尾体、尾骨、肛尾韧带、阴道壁、直肠壁和肛管壁。肛提肌主要用于支撑和稳定骨盆（默认情况下是腹部）器官。它通过维持肛门直肠交界处的角度以及近端阴道和尿道相对于中和远端阴道和尿道的角度而具有继发性括约肌作用。在阴道分娩或排便等腹部压力增加或紧张时，此动作尤为重要。
会阴体是位于肛门直肠会阴后三角和泌尿生殖会阴前三角交界处的锥体中线纤维肌肉结构（参见会阴部分）。它为骨盆底和会阴部的肌肉和支撑物提供了中央附着点。会阴体损伤，尤其是阴道分娩时的风险，可能会导致盆腔器官脱垂 (POP)、尿失禁和大便失禁。骨盆韧带只能在短时间内提供独立的骨盆器官支撑。盆腔器官的长期支撑取决于盆腔肌肉组织和韧带附件之间的相互作用。
肛提肌被一层坚韧的筋膜覆盖——骨盆内筋膜，由一组网状胶原纤维与弹性蛋白、平滑肌细胞和血管交织而成。这与腹壁的横筋膜相邻。骨盆内筋膜紧靠肛提肌上方并附着于坐骨棘、腱弓、回耻韧带 (Cooper's) 和弓状线（从骶骨岬到耻骨上的耻骨线）。
将子宫连接到骨盆侧壁的盆腔内筋膜区域是宫旁组织。宫旁膜的中间层在子宫颈水平处浓缩，形成主韧带和子宫骶韧带。骨盆内筋膜继续向下形成一张将阴道近端连接到骨盆侧壁的薄片——阴道旁膜 [ 9 ]。Delancey 描述了三个级别的子宫阴道支持 [1]。
I 级是宫旁组织、主韧带、子宫骶韧带、耻骨宫颈韧带和副骨盆的支撑，它们将子宫颈和阴道上部悬挂在骨盆壁上。
II 层是来自副阴道的支撑，它直接将阴道中部横向悬挂和固定到骨盆侧壁，并向后固定到肛提肌。耻骨宫颈筋膜支撑膀胱并与骨盆内筋膜和阴道前壁融合。阴道后壁与骨盆内筋膜融合以支撑直肠并有助于预防阴道后壁脱垂。
III 级支撑是从远端阴道侧向附着于肛提肌，前至尿道，后至会阴体。会阴体反过来连接到骨盆两侧的会阴膜，有助于支撑和稳定远端阴道 [ 9 ]。
骨盆筋膜与腹膜后筋膜连续，分为三层，称为地层；盆腔内筋膜代表外层。中间层包含脂肪层内的神经血管成分，需要明确动员才能进入盆腔器官。骨盆筋膜的中间层凝结形成更强韧的韧带附件以支撑盆腔器官。这些包括后膀胱韧带和外侧膀胱韧带、子宫骶韧带和主韧带。盆腔筋膜的内层位于腹膜深处，覆盖膀胱穹顶和直肠前部。尿道和阴道在泌尿生殖裂孔处穿过肛提肌，这是前盆腔膈最薄弱的区域，2.2、2.4和2.5）。_ 泌尿生殖裂孔前方由肛提肌和耻骨支撑，后方由肛门外括约肌和会阴体支撑 [ 9 ]。在正常情况下，静息肛提肌张力通过将尿道、阴道和直肠拉向耻骨来维持泌尿生殖道裂孔的闭合。如果出现提肌损伤和无力（例如阴道分娩后），则不再可能以这种方式关闭泌尿生殖道裂孔，支撑筋膜的结缔组织最终会衰竭和脱垂，和/或出现尿失禁或大便失禁[ 9 ]。
子宫支撑（图2.1和2.3）
骨盆横截面展示了三个层次的阴道和子宫支撑
子宫支撑不仅需要坚固以保持子宫的位置，还需要在*期间能够扩张。子宫支持有多个级别，因此在子宫切除术和这种支持中断后，存在阴道穹窿脱垂的风险。结缔组织围绕着所有盆腔器官，在某些区域，结缔组织的密度增加，形成额外的纤维肌肉韧带以提供支撑。这种结缔组织与腹壁的腹膜外成分连续，但通过提肛肌和骨盆筋膜与下方的坐骨直肠窝隔开。
阔韧带是双层腹膜，在子宫体上折叠成一层，横向延伸以将子宫附着在骨盆侧壁上。输卵管在阔韧带皱襞的上缘运行。阔韧带是女性盆腔器官的保护层。在阔韧带（宫旁组织）层之间是卵巢悬韧带、子宫圆韧带、子宫和卵巢血管以及淋巴管。卵巢的悬韧带在子宫和输卵管之间的交界处将卵巢的内侧连接到子宫。它包含卵巢血管和淋巴管。
子宫圆韧带是卵巢韧带的延续。它起自卵巢和子宫，至骨盆缘，于腹股沟韧带中点进入腹股沟深环，经腹股沟管行进，止于大*皮下组织。这是州长的残余。
对子宫的大部分支撑来自三组韧带，主要韧带、耻骨颈韧带和子宫骶韧带。主（或颈横）韧带 是扇形的纤维肌肉韧带，从子宫颈和阴道穹隆延伸到骨盆的侧壁。它们位于阔韧带的下部，为子宫颈提供侧向支撑。子宫骶韧带 从子宫颈的两侧向后穿过至骶骨的中部和覆盖在梨状肌上的筋膜。它们提供后张力，并且在直肠检查时可触及，因为它们在直肠的任一侧运行。直立时，它们的位置是垂直的。耻骨颈韧带 耻骨联合与子宫颈和膀胱的前方相连。在侧面，膀胱由内脏骨盆筋膜支撑。
会阴部
会阴位于骨盆下方，被连接坐骨结节尖端前部的横线分为两个不相等的三角形，较大的后肛门三角和较小的前泌尿生殖三角。肛门三角包含肛门，而泌尿生殖三角包含女性的外生殖器（图2.4和框2.1）。
专栏 2.1：女性会阴部的肌肉 图2.4
女性泌尿生殖三角的肌肉全部受阴部神经会阴支（S2、3 和 4）支配，并从阴部内动脉（髂内动脉前支的一个分支）获得血液供应：
1.会阴浅横肌 位于会阴膜下方（或浅层）。它们起源于两侧的坐骨结节并插入并支撑会阴体。
2.会阴深横肌 位于会阴膜上方（或深处）。它们起源于坐骨结节和支，并插入会阴体提供额外的支撑。
3.球海绵体肌 充当阴道括约肌并支持阴蒂（阴蒂背动脉分支）的*。它们起源于女性的会阴体，插入前庭球部的筋膜和海绵体脚的腱膜。
4.坐骨海绵体肌起源 于坐骨结节和坐骨支，向前行进以包围阴蒂海绵体并插入阴蒂海绵体上方的腱膜筋膜。它们有助于阴蒂的*。
5.尿道括约肌起自耻骨弓，止于 尿道周围。它允许随意尿道括约肌收缩。
