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图11 (A)存在颅面侧支网络，以增加中线，特别是舌和甲状腺的血流灌注。颅外侧支供应也存在于：颈内动脉和颈外动脉；右和左颈动脉；以及锁骨下动脉和颈动脉之间的头颈部。(B)此外，上半身和下半身之间有侧支供应，由腹壁上动脉和腹下动脉供应；身体壁肌肉内和脊柱内有侧支供应。
图11 (A)存在颅面侧支网络，以增加中线，特别是舌和甲状腺的血流灌注。颅外侧支供应也存在于：颈内动脉和颈外动脉；右和左颈动脉；以及锁骨下动脉和颈动脉之间的头颈部。(B)此外，上半身和下半身之间有侧支供应，由腹壁上动脉和腹下动脉供应；身体壁肌肉内和脊柱内有侧支供应。
在无名的去支序列中，侧支流向右侧大脑半球最重要的细节之一是夹住位置和其他两个弓形分支的未中断的血流灌注。夹在无名动脉上的最近端位置允许头部和颈部周围丰富的侧支网络增加右半球的血流灌注，而不是威利斯环所提供的血流。这些网络来自左侧颈动脉和锁骨下动脉，并通过颈外动脉分支返回右侧颈动脉。这种安排不同于颈动脉内膜切除术，后者夹住颈总动脉和颈外动脉远端，仅依靠完整的Willis环提供侧支供应。一旦左侧颈动脉分叉和再灌流，在处理左侧锁骨下动脉之前，通过TAPP移植物进行直接的双侧脑灌注。因此，在去分支过程中，脑血流灌注从单侧进展到双侧。它确保将单边流入仅依赖侧枝循环的期限降至最低。
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图11 (B)此外，上半身和下半身之间有侧支供应，由腹壁上动脉和腹下动脉供应；身体壁肌肉内和脊柱内有侧支供应。
结果自2005年至今，共有156例患者接受了分支式全主动脉弓置换术，效果良好。手术的适应症包括主动脉瘤(71%)、急性主动脉夹层(26%)和慢性主动脉夹层(14%)。
88例患者(56%)接受了全弓置换术，并对所有三条主动脉上的血管进行了分支切断。6名患者(4%)仅需要无名动脉去支，62名患者(40%)需要去支无名动脉和左颈动脉以充分治疗其弓部病变。主动脉上动脉的单个阻断时间较短，无名动脉、左颈动脉和锁骨下动脉的阻断时间中位数分别为12、9和15分钟。中位最低核心温度为24摄氏度，但随着时间的推移，随着我们对顺行脑灌注在较高温度下保护大脑的信心不断增强，核心温度的中位数已上升。
关于主动脉修复的近端范围，68例(44%)患者接受了主动脉根部置换术，其中包括Bentall‘s、Ross和瓣膜保留(David或Yacoub)手术。在远端范围方面，43名患者(28%)在主动脉远端吻合口接受了冷冻象鼻修复，以充分处理远端弓和降主动脉的病理。
我们的结果显示，住院死亡率很低(5%)。这与先前采用顺行脑灌注的主动脉弓置换的研究相比较，该研究引用的早期死亡率在4.5%至12%之间。1-4在我们的队列中，非选择性手术是住院死亡率和术后主要并发症的预测因子。这与现有文献一致，表明紧急或紧急手术早期死亡的风险增加了三倍。
在我们的队列中，术后发病率很低。术后没有新的肠道缺血的报道，只有一例术后出现新的肢体缺血。尽管担心夹闭主动脉上血管可能会增加动脉栓塞化的风险，我们的术后神经功能障碍的发生率是可以接受的，4%的患者经历了永久性事件。在最近的一项荟萃分析中，永久性神经功能缺陷率约为3.4%(95%可信区间为2.7%-4.2%)。5与非选择性手术相比，选择性手术的住院死亡率(1%)和永久性神经功能障碍(3%)的发生率较低。
讨论分支优先技术的核心优势之一是在手术的早期阶段对主动脉上血管进行分流，而不会出现心肌或循环骤停。这消除了立即开始系统冷却的需要，从而最大限度地缩短了体外循环的总持续时间。过长的降温和复温过程可导致再灌注损伤、脑血管调节受损和过度脑梯度的产生，进而导致术后神经功能障碍。
另一个优点是，由于每个主动脉上血管的独特的去分支-再灌注序列，顺行脑灌注可以以连续的方式提供。这三个“输入”中只有一个在任何时刻被中断，并在整个过程中利用来自其他天然血管的侧支灌流。由于脑血流不会完全中断，因此手术可以在较温和的低温下进行。在需要低温停循环的情况下，它提供了更长的远端停循环安全持续时间。这种降低的时间压力确保了主动脉病变可以完全和细致地得到纠正。
在无名的去支序列中，侧支流向右侧大脑半球最重要的细节之一是夹住位置和其他两个弓形分支的未中断的血流灌注。夹子的最近端位置允许头部和颈部周围丰富的侧支网络增加右半球的血流灌注，超出威利斯环所提供的血流。这些网络来自左侧颈动脉和锁骨下动脉，并通过颈外动脉分支返回右侧颈动脉。这种安排不同于颈动脉内膜切除术，后者夹住颈总动脉和颈外动脉远端，仅依靠完整的Willis环提供侧支供应。一旦左侧颈动脉去分支和再灌流，在处理左侧锁骨下动脉之前，通过TAPP移植物进行直接的双侧脑血流灌注。因此，在去分支过程中，脑血流灌注从单侧进展到双侧。它确保将单边流入仅依赖侧枝循环的期限降至最低。每个单独的钳制时间都很短，随后是一段恢复期，以减轻任何潜在的缺血负担。相反，其他技术描述的是同时排除和脱离所有的主动脉上血管。因此，依赖侧支网络来增加对侧大脑半球血流的时间较长，直到所有分支吻合完成并灌流7，8。
在我们的队列中，大约一半的病例是在没有远端循环停止的情况下进行的。在需要循环停止的病例中，循环停止的中位数持续时间为37分钟，没有明显的神经功能障碍。在可以夹住远端主动脉的情况下，可以继续逆行股动脉流入，并保留内脏器官和脊髓的灌流。因此，远端器官的保护不能仅仅依靠低温。
结论到目前为止，分支机构优先技术在任选和紧急情况下都表现出了良好的效果。使用分支优先技术的进一步经验可能会证明它比其他方法更简单和更好，这些方法依赖于深低温停循环、腋窝插管技术和复杂的顺行脑灌注方法。
